C.F.A., 58 anos foi admitida no pronto socorro por hipotensão e sensação de lipotimia. A sintomatologia iniciou-se há aproximadamente 12 horas, de forma insidiosa, mas com rápida progressão. A paciente relatou, inicialmente, uma sensação de calafrios intensos. Paciente nega náuseas, vômitos ou exteriorização de sangramento. A equipe de enfermagem percebeu que a paciente estava confusa, respondendo lentamente às perguntas e parecendo desorientada. A paciente está em vigência de quimioterapia para câncer de ovário metastático sendo seu último ciclo há 10 dias. Ela não faz uso de uso de cateter central. Ao exame físico pressão arterial 85/40 mmHg, frequência cardíaca 125 bpm, frequência respiratória 26 cpm, temperatura 38 C. O hemograma apresenta contagem de neutrófilos de 200/mm³. Em relação ao diagnóstico acima marque a alternativa correta.
A classificação fisiopatológica clássica divide o choque em quatro tipos: distributivo, cardiogênico, hipovolêmico e obstrutivo. O choque hemorrágico não constitui um quarto grupo independente, sendo uma causa específica de choque hipovolêmico.
A hipotensão refratária à ressuscitação volêmica guiada por metas em vigência de foco infeccioso/neutropenia febril define choque séptico, que pertence à categoria dos choques distributivos, e não hipovolêmicos.
A oferta tecidual de oxigênio (`DO₂`) é calculada pelo produto do débito cardíaco pelo conteúdo arterial de oxigênio (`CaO₂`). Como o débito cardíaco resulta da frequência cardíaca multiplicada pelo volume sistólico (`DC = FC × VS`), o aumento da FC é a resposta compensatória imediata do sistema nervoso simpático à hipotensão para tentar preservar a perfusão dos órgãos.
O vasopressor de primeira escolha no choque séptico é a noradrenalina. A dopamina está formalmente contraindicada como droga de primeira linha devido ao risco expressivamente maior de arritmias taquicárdicas e pior perfil de segurança.
Embora o esquema com cefepima 2 g IV 8/8h em monoterapia seja a escolha correta para neutropenia febril de alto risco, o tempo limite para administração do antibiótico no paciente com choque séptico é de até 1 hora (golden hour), e não 2 horas.
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Comentário
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O que decide a resposta
"A taquicardia observada na paciente é uma resposta secundária a hipotensão na tentativa de manter o transporte do oxigênio." A questão cobra a fisiologia do choque: quando a pressão de perfusão cai pela vasodilatação sistêmica, a ativação simpática reflexa eleva a frequência cardíaca para sustentar o débito cardíaco e garantir a oferta tecidual de oxigênio (DO₂).
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta um quadro clássico de neutropenia febril (neutrófilos totais de 200/mm³ com febre de 38°C, no D10 de quimioterapia) complicada com disfunção orgânica aguda (rebaixamento/confusão mental, taquipneia) e instabilidade hemodinâmica (PA 85/40 mmHg), configurando sepse/choque séptico.
O que mais poderia ser e por que descartamos:
- –Choque hipovolêmico puro: a paciente nega vômitos, diarreia ou exteriorização de sangramento, e o contexto infeccioso evidente aponta para componente distributivo predominante.
- –Choque cardiogênico: não há história prévia de insuficiência cardíaca ou infarto agudo, embora disfunção miocárdica séptica possa coexistir tardiamente.
- –Choque obstrutivo: ausência de turgência jugular patológica, estridor, assimetria de murmúrio vesicular ou sinais de tamponamento/tromboembolismo pulmonar maciço.
Por que acontece
A oferta sistêmica de oxigênio depende diretamente do débito cardíaco e do conteúdo arterial de oxigênio: `DO₂ = DC × CaO₂`, sendo que `DC = FC × VS`.
Na vasodilatação periférica com queda súbita da pós-carga e hipotensão, o barorreflexo dispara descarga adrenérgica imediata — elevando a frequência cardíaca para tentar manter o volume minuto e impedir a hipóxia celular generalizada.
Conduta
Diante de neutropenia febril com sepse/choque séptico, a conduta segundo a Surviving Sepsis Campaign 2026 e diretrizes de neutropenia febril (ASCO/IDSA) exige ação na primeira hora (golden hour):
- –Coleta de 2 pares de hemoculturas (sem atrasar a terapia) e dosagem de lactato sérico.
- –Antibioticoterapia empírica IV de amplo espectro com cobertura antipseudomonas em até 1 hora: cefepima 2 g IV de 8/8h em infusão prolongada (ou piperacilina-tazobactam / meropenem).
- –Ressuscitação volêmica inicial com cristaloides balanceados (30 mL/kg nas primeiras 3 horas).
- –Se a PAM permanecer < 65 mmHg apesar do volume: iniciar precocemente noradrenalina como vasopressor de primeira escolha.
O que NÃO fazer: postergar o início do antimicrobiano para além de 1 hora e prescrever dopamina como vasopressor inicial (aumenta o risco de taquiarritmias e mortalidade quando comparada à noradrenalina).
Como isso cai nas provas
As bancas adoram cruzar os conceitos de fisiologia cardiovascular do choque com o manejo clínico da sepse e neutropenia febril. As principais confusões:
- –Tipos fundamentais de choque: a banca tenta trocar choque obstrutivo por choque hemorrágico na lista dos 4 grandes grupos (o hemorrágico é apenas um subtipo do hipovolêmico).
- –Tempo de antibiótico: a janela mandatória na sepse com hipotensão ou choque séptico é de até 1 hora (≤ 60 min), e não 2 a 3 horas.
- –Vasopressor de escolha: a noradrenalina é a droga de primeira linha; dopamina só tem espaço restrito em bradicardias selecionadas.
Para memorizar
- –`DO₂ = DC × CaO₂ = (FC × VS) × CaO₂`
- –Taquicardia na hipotensão é resposta adrenérgica compensatória para manter o débito
- –Os 4 grandes tipos de choque: distributivo, hipovolêmico, cardiogênico e obstrutivo
- –Neutropenia febril em choque = antibiótico antipseudomonas em até 1 hora
- –Droga vasoativa de primeira escolha no choque séptico = noradrenalina
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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