O que decide a resposta

"Trombocitose, eosinofilia e granulocitose são achados frequentes em pacientes neoplásicos e, excluídas causas secundárias como infecções ou parasitoses, não requerem tratamento direto além do direcionado ao câncer." As manifestações hematológicas paraneoplásicas decorrem da produção de citocinas pelo tumor e regridem com o controle da neoplasia primária, sem necessidade de intervenção hematológica específica isolada na ausência de sintomas obstrutivos/leucoestase.

Raciocínio clínico

As síndromes paraneoplásicas hematológicas (como reação leucemoide, trombocitose e eosinofilia) surgem pela secreção tumoral não regulada de fatores estimuladores de colônias e interleucinas. O manejo foca em tratar o tumor primário.

As outras opções trazem erros conceituais clássicos de fisiopatologia e conduta:

• –Na hipercalcemia humoral da malignidade, a produção tumoral de PTHrP gera hipercalcemia que suprime o PTH sérico por feedback negativo (logo, o PTH nativo está baixo ou indetectável, e não aumentado).
• –A produção paraneoplásica ectópica de hCG não tem origem gonadal primária, sendo errôneo e mutilador indicar ablação de gônadas sadias.
• –A síndrome da secreção inapropriada de ADH (SIADH) causa retenção de água livre e diluição sérica, resultando em hiponatremia (sódio sérico < 135 mEq/L, frequentemente < 120 mEq/L nos casos graves sintomáticos), e nunca hipernatremia.
• –A profilaxia primária para TEV em pacientes oncológicos ambulatoriais não é universal; a indicação exige estratificação de risco (escore de Khorana ≥ 2).

Por que acontece

As células tumorais expressam e secretam citocinas inflamatórias e fatores de crescimento hematopoiéticos (como IL-6, trombopoietina, G-CSF, GM-CSF e IL-5). Essas moléculas estimulam diretamente a medula óssea a produzir neutrófilos, plaquetas ou eosinófilos de maneira policlonal e reacional.

Conduta

O pilar do tratamento das alterações paraneoplásicas reacionais é o tratamento da neoplasia de base (quimioterapia, radioterapia ou ressecção cirúrgica), conforme as diretrizes da ASCO e ESMO.

Nos casos de hipercalcemia da malignidade associada (síndrome metabólica frequente), a conduta imediata consiste em hidratação venosa vigorosa com SF 0,9% (200-300 mL/h ajustado ao débito urinário) associada a ácido zoledrônico 4 mg EV em infusão de 15 minutos ou denosumabe nos refratários.

O que NÃO fazer: não realizar profilaxia farmacológica universal para TEV em todos os pacientes ambulatoriais com câncer fora do ambiente hospitalar, e não administrar citorredução hematológica para reações leucemoides ou trombocitoses puramente paraneoplásicas assintomáticas.

Como isso cai nas provas

As síndromes paraneoplásicas caem frequentemente em questões que testam o mecanismo hormonal ou o perfil laboratorial de diferenciação:

• –Hipercalcemia humoral da malignidade vs. Hiperparatireoidismo primário: o discriminador laboratorial é o PTH sérico, que está suprimido (< 10-15 pg/mL) na malignidade por ação do PTHrP, e elevado/inapropriadamente normal no hiperparatireoidismo primário.
• –Reação leucemoide paraneoplásica vs. Leucemia Mieloide Crônica (LMC): a reação leucemoide apresenta fosfatase alcalina leucocitária elevada e ausência de basofilia ou transcrito BCR-ABL/cromossomo Filadélfia, enquanto a LMC tem fosfatase leucocitária reduzida e pesquisa de BCR-ABL positiva.
• –SIADH vs. Diabetes Insipidus central: a SIADH cursa com hiponatremia hipoosmolar e urina concentrada (osmolaridade urinária > 100 mOsm/kg), enquanto o Diabetes Insipidus cursa com hipernatremia e urina diluída.