O que decide a resposta

"Na trombocitose essencial, em contagens de plaquetas muito elevadas, especialmente quando acima de 1.000.000/mm³, existe risco elevado de hemorragia causada por doença de von Willebrand." Esse é o paradoxo clássico da hematologia: plaquetas extremas (> 1.000.000/mm³ ou > 1.500.000/mm³) não aumentam apenas a trombose, mas provocam consumo dos multímeros do fator de von Willebrand, gerando síndrome de von Willebrand adquirida com risco de sangramento grave.

Raciocínio clínico

Nas neoplasias mieloproliferativas BCR-ABL negativas (policitemia vera, trombocitose essencial e mielofibrose primária), a linhagem celular clonal prolifera com características clínicas bem distintas.

A trombocitose essencial (TE) é classicamente associada a fenômenos trombóticos (arteriais e venosos) e vasomotores (eritromelalgia). No entanto, quando as plaquetas ultrapassam limiares extremos (> 1.000.000 a 1.500.000/mm³), ocorre uma depleção mecânica e enzimática dos multímeros de alto peso molecular do fator de von Willebrand (vWF), levando a um quadro hemorrágico com perfil de doença de von Willebrand adquirida. Nesses pacientes, o uso empírico de antiagregantes plaquetários como AAS é contraindicado antes de quantificar a atividade do vWF, pelo alto risco de hemorragia grave.

Analisando as outras opções:

• –A policitemia vera não é restrita à série vermelha; é uma panmielose (cursa frequentemente com leucocitose neutrofílica, trombocitose e esplenomegalia).
• –A mielofibrose primária é a mais agressiva e com pior sobrevida global entre as três, e não a policitemia vera.
• –A taxa de transformação leucêmica na TE é baixa (< 2% a 5% em 10 anos), e o tratamento primário envolve citorredução com hidroxiureia, nunca transplante alogênico como padrão.
• –A fase inicial (pré-fibrótica) da mielofibrose primária é proliferativa e cursa com trombocitose e leucocitose, e não com pancitopenia precoce.

Por que acontece

A massa exuberante de plaquetas circulantes adsorve o fator de von Willebrand e aumenta sua exposição ao cisalhamento e à clivagem proteolítica pela enzima ADAMTS13. A perda seletiva dos multímeros de alto peso molecular do vWF prejudica a adesão plaquetária ao subendotélio, convertendo um estado pró-trombótico em uma diátese hemorrágica paradoxal.

Conduta

Em pacientes com TE de alto risco (idade ≥ 60 anos ou histórico de trombose prévia) ou com plaquetas extremas associadas a sangramento:

• –Iniciar citorredução imediata com hidroxiureia (dose inicial habitual de 15 a 20 mg/kg/dia, via oral) para reduzir a contagem plaquetária.
• –Dosar o cofator de ristocetina e o antígeno do vWF antes de prescrever ácido acetilsalicílico (AAS 100 mg/dia): se atividade do vWF < 30%, o AAS está contraindicado pelo risco iminente de hemorragia.
• –Em situações de sangramento ativo com vWF muito baixo, indica-se concentrado de vWF/fator VIII ou desmopressina (DDAVP), além de citorredução rápida.

Como isso cai nas provas

As neoplasias mieloproliferativas aparecem em provas principalmente no diagnóstico diferencial entre si ou contra outras condições hematológicas:

• –Trombocitose Reacional vs. Trombocitose Essencial: a reacional é secundária a infecção, inflamação crônica ou ferropenia (com ferritina alterada e PCR alta, sem mutação clonal); a TE apresenta mutações clonais (JAK2 V617F em ~50-60%, CALR em ~20-30% ou MPL em ~3-5%).
• –Policitemia Vera vs. Eritrocitose Secundária (DPOC, tabagismo, tumores): na PV a eritropoietina sérica está baixa/suprimida e há mutação de JAK2 em > 95%; na secundária, a eritropoietina está normal ou elevada.
• –Mielofibrose Primária vs. Leucemias Agudas: a mielofibrose cursa com esplenomegalia de grande monta e reação leucoeritroblástica com dacriócitos no sangue periférico, com medula frequentemente inaspirável (dry tap), enquanto a leucemia aguda cursa com > 20% de blastos.