O que decide a resposta

O item III erra os critérios clássicos: "febre > 37,8 em pelo menos duas ocasiões, duração de doença maior que 1 semana, presença de imunocomprometimento conhecido".

Para definir Febre de Origem Indeterminada (FOI) clássica, os critérios de Petersdorf e Beeson (atualizados por Durack e Street) exigem temperatura ≥ 38,3 °C em várias ocasiões, duração ≥ 3 semanas e investigação diagnóstica inconclusiva após 3 dias de internação ou 3 consultas ambulatoriais — além de ocorrer tipicamente em indivíduos sem imunossupressão prévia conhecida.

Raciocínio clínico

Analisando as afirmativas:

• –Item I (Correto): Na população idosa, as causas reumatológicas/inflamatórias e neoplásicas ganham enorme relevância como etiologia de FOI. Destacam-se a arterite de células temporais (frequentemente associada à polimialgia reumática, com VHS muito elevado), doenças inflamatórias do adulto (como doença de Still) e as neoplasias ocultas, em especial o adenocarcinoma colorretal e linfomas.
• –Item II (Correto): A endocardite infecciosa subaguda com hemoculturas de rotina negativas é causa clássica de FOI. Ocorre pelo uso prévio de antibióticos ou por microrganismos fastidiosos de crescimento difícil/lento, como as bactérias nutricionalmente variantes (Granulicatella e Abiotrophia), os agentes do grupo HACEK (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella), além de Coxiella burnetii e Bartonella spp.
• –Item III (Incorreto): A afirmativa reduz a temperatura de corte (colocou > 37,8 °C em vez de ≥ 38,3 °C), reduz o tempo de evolução (colocou > 1 semana em vez de ≥ 3 semanas) e inclui imunocomprometimento conhecido como pré-requisito (a FOI clássica refere-se a pacientes não neutropênicos e imunocompetentes; imunodeprimidos e neutropênicos formam categorias próprias de FOI).

Portanto, apenas as afirmativas I e II estão corretas.

Por que acontece

A FOI clássica reflete processos patológicos que produzem citocinas pirogênicas (IL-1, IL-6, TNF-α) de forma sustentada ou episódica, mas sem sinais focais localizatórios evidentes no início da doença.

Infecções ocultas de baixa virulência, tumores produtores de citocinas e doenças autoimunes/autoinflamatórias mantêm a termorregulação hipotalâmica ajustada para cima sem gerar achados físicos óbvios nas primeiras semanas.

Conduta

A abordagem da FOI segue etapas sistematizadas (protocolo em três fases):

Primeira etapa: confirmação da febre documentada pelo examinador, suspensão de medicamentos não essenciais (excluir febre farmacológica) e solicitação de exames de triagem inicial (hemograma, VHS, PCR, hemoculturas pareadas em sítios diferentes, bioquímica completa, sorologias, EAS, urocultura, radiografia de tórax e USG ou TC de abdome/pelve).

Segunda etapa (se triagem negativa): sorologias específicas (Bartonella, Coxiella, HIV, CMV, EBV), painel autoimune orientado, ecocardiograma transesofágico (descartar endocardite) e TC contrastada de tórax, abdome e pelve.

O que NÃO fazer: não iniciar antibioticoterapia empírica ou corticoterapia às cegas em paciente estável, pois isso mascara culturas e atrasa o diagnóstico definitivo.

Como isso cai nas provas

FOI é cobrada tanto na definição clássica (números e critérios) quanto no diagnóstico diferencial por faixa etária:

• –Arboviroses e febres agudas: cursam com febre alta e mialgia/artralgia, mas têm curso autolimitado de 5 a 14 dias (não preenchem o critério de tempo da FOI, que exige ≥ 3 semanas).
• –Zoonoses e riquetsioses (Coxiella, Brucella, febre maculosa): entram no diferencial de FOI quando subagudas, e o discriminador é a história epidemiológica (contato com carrapatos, consumo de leite cru, exposição a animais de fazenda) e sorologias específicas.
• –Febre neutropênica vs. FOI clássica: a neutropênica exige neutrófilos < 500/mm³ (ou queda prevista) e conduta imediata com antibiótico antipseudomonas empírico em menos de 1 hora, enquanto a FOI clássica não exige neutropenia e preconiza investigação antes de tratar.