O que decide a resposta

"A avaliação dos níveis de potássio sempre deve ser feita antes da insulinização." Essa é a regra inegociável da cetoacidose diabética (CAD): se o potássio sérico estiver < 3,3 mEq/L, a insulina não pode ser iniciada até que o potássio seja reposto e atinja pelo menos esse limiar, sob risco iminente de colapso cardiovascular por hipocalemia grave e arritmia fatal.

Raciocínio clínico

Na abordagem inicial da CAD, a prioridade absoluta é a expansão volêmica com cristaloides e a checagem laboratorial rápida dos eletrólitos, sobretudo o potássio.

Mesmo que o potássio sérico venha normal ou discretamente elevado na admissão, o déficit corporal total de potássio é universal devido à diurese osmótica. A insulina promove o influxo maciço de potássio para o meio intracelular; iniciar insulina em um paciente com potássio basal < 3,3 mEq/L precipita hipocalemia fulminante.

As outras etapas do manejo possuem critérios rigorosos:

• –A gravidade da CAD é definida pelo pH arterial, bicarbonato e estado mental, nunca pelo valor absoluto da glicemia.
• –A transição para insulina subcutânea exige manter a infusão contínua venosa por 1 a 2 horas após a aplicação da primeira dose SC para evitar rebote de cetogênese.
• –O edema cerebral é manejado com manitol ou salina hipertônica a 3%, sem papel para corticoide.

Por que acontece

A insulina ativa a bomba Na⁺/K⁺-ATPase na membrana celular, deslocando potássio e glicose em grande quantidade do espaço extracelular para o intracelular.

A correção da acidemia per si já reduz os prótons circulantes e cessa a troca de H⁺ por K⁺ através da membrana, o que intensifica ainda mais a queda do potássio sérico.

Conduta

Segundo as diretrizes da American Diabetes Association (ADA 2024) e da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD 2024):

• –K⁺ < 3,3 mEq/L: NÃO iniciar insulina. Repor 20 a 30 mEq/h de KCl até o K⁺ subir para ≥ 3,3 mEq/L; só então abrir a bomba de insulina regular.
• –K⁺ entre 3,3 e 5,2 mEq/L: Iniciar insulina regular (0,1 U/kg/h ou bolus de 0,1 U/kg + 0,1 U/kg/h) e associar 20 a 30 mEq de KCl por litro de soro de hidratação para manter a calemia entre 4,0 e 5,0 mEq/L.
• –K⁺ > 5,2 mEq/L: Iniciar insulina e não repor potássio; reavaliar a cada 2 horas.

Bicarbonato de sódio é reservado exclusivamente para casos de acidose extrema com pH < 6,90 (100 mmol de NaHCO₃ em 400 mL de água destilada com 20 mEq de KCl em 2 horas).

Como isso cai nas provas

A CAD costuma ser cobrada em questões de conduta escalonada e manejo de complicações:

• –Cetoacidose Diabética vs. Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico (EHH): o discriminador clássico é o pH ≤ 7,30 com ânion-gap elevado e cetonemia positiva na CAD, enquanto o EHH cursa com osmolalidade sérica efetiva > 320 mOsm/kg, glicemia tipicamente > 600 mg/dL e pH > 7,30 com bicarbonato > 18 mEq/L.
• –Critérios de resolução da CAD vs. Critérios de suspensão da bomba de insulina: a CAD é resolvida quando glicemia < 200 mg/dL somada a pelo menos 2 critérios (bicarbonato ≥ 15 mEq/L, pH venoso > 7,30, ânion-gap normal ≤ 12 mEq/L); a bomba venosa, no entanto, só é desligada 1 a 2 horas após a insulina SC ter sido administrada.