O que decide a resposta

"Paciente com dor torácica típica e eletrocardiograma sem supra do segmento ST". Diante de uma suspeita de Síndrome Coronariana Aguda sem Supra de ST (SCASST), a conduta mandatória inicial consiste em estratificação de risco, ECGs seriados, dosagem seriada de troponina e busca ativa por equivalentes de oclusão coronariana aguda (como padrões de de Winter ou Wellens).

Raciocínio clínico

Nosso paciente chega com dor anginosa típica, mas o primeiro traçado eletrocardiográfico não preenche os critérios milimétricos clássicos de supradesnivelamento do segmento ST. Isso não descarta isquemia miocárdica grave nem oclusão coronariana em evolução.

O diagnóstico diferencial imediato envolve:

• –IAM com supra de ST não diagnosticado no traçado inicial (pode ser oclusão de artéria circunflexa ou ramo diagonal gerando alterações em derivações posteriores V7-V8 ou ventrículo direito V3R-V4R).
• –Angina instável versus IAM sem supra de ST (diferenciados pela curva enzimática de troponina).
• –Causas não coronarianas de dor torácica aguda (como dissecção aguda de aorta ou embolia pulmonar), que devem ser ponderadas caso a clínica destoe.

Como não há instabilidade hemodinâmica explícita nem indicação formal de trombólise (que é formalmente contraindicada na ausência de supra de ST), o caminho correto é monitorar, repetir o traçado a cada 15 a 30 minutos (ou se houver recorrência da dor), coletar biomarcadores de necrose e calcular escores de risco (TIMI ou GRACE) para definir o tempo até a coronariografia.

Por que acontece

A placa aterosclerótica instabilizada na SCASST geralmente causa trombose suboclusiva ou oclusão transitória com circulação colateral. O fluxo residual ou intermitente não gera a corrente de lesão transmural clássica vista no ECG de 12 derivações padrão, exigindo métodos dinâmicos (enzimas e ECG seriado) para documentar a necrose e a instabilidade miocárdica.

Conduta

Segundo as diretrizes de SCASST da SBC (2021) e ESC (2023):

• –Realizar ECG em até 10 minutos da admissão e seriar a cada 15-30 min na persistência de sintomas;
• –Coletar troponina ultrassensível nos protocolos 0h/1h ou 0h/2h;
• –Estratificar com escores validados (GRACE e CRUSADE para sangramento);
• –Iniciar dupla antiagregação plaquetária (AAS 200-300 mg mastigável + inibidor P2Y12) e anticoagulação plena (ex.: enoxaparina 1 mg/kg SC 12/12h);
• –O que NÃO fazer: Nunca realizar trombólise química em SCASST (risco de sangramento e aumento de mortalidade sem benefício de reperfusão) nem prescrever inotrópicos sem choque cardiogênico documentado.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na diferenciação entre as condutas de IAMCSST e SCASST. As principais confusões são:

• –IAM com Supra de ST: exige reperfusão imediata (angioplastia em até 120 min ou trombolítico em até 10 min do diagnóstico). O discriminador é a presença de supra de ST com critérios de amplitude em pelo menos duas derivações contíguas.
• –Angiotomografia de coronárias na emergência: indicada apenas em pacientes de baixo a intermediário risco com ECG e troponinas normais/inconclusivos para afastar DAC, e não na fase aguda com dor típica em evolução.