O que decide a resposta

"FC 160bpm, FR 32, sat 88%, na ausculta pulmonar presença de estertores crepitantes até terço médio bilateral" somado a "ausência da onda P e ritmo irregular". O traçado define fibrilação atrial de alta resposta, e o edema agudo de pulmão com hipoxemia define instabilidade hemodinâmica por taquiarritmia. Taquiarritmia com instabilidade exige cardioversão elétrica sincronizada imediata, com 200 J no desfibrilador monofásico.

Raciocínio clínico

Diante de uma taquiarritmia (FC ≥ 150 bpm), a primeira pergunta nunca é qual antiarrítmico usar, mas se há critérios de instabilidade clínica: hipotensão/choque, rebaixamento do nível de consciência, dor torácica isquêmica ou insuficiência cardíaca aguda (edema agudo de pulmão).

Com estertores até terço médio e SatO₂ de 88%, nosso paciente apresenta insuficiência respiratória iminente por congestão pulmonar secundária à perda do enchimento diastólico.

No diagnóstico diferencial do traçado, taquicardia sinusal apresentaria onda P com intervalo RR regular; taquicardia por reentrada nodal teria FC regular em torno de 150-180 bpm com QRS estreito e sem ondas P visíveis antes do QRS; e o flutter atrial clássico apresentaria ondas F em "dente de serra" com condução fixa ou variável. O ritmo irregular sem ondas P organizadas sela fibrilação atrial.

Havendo instabilidade decorrente da frequência, o tratamento medicamentoso está contraindicado como primeira linha, pois o tempo até o efeito pode levar à parada cardiorrespiratória. A sincronização no choque é mandatória para evitar o fenômeno "R sobre T" e subsequente fibrilação ventricular.

Por que acontece

A perda da contração atrial coordenada reduz o enchimento ventricular em até 20 a 30%, enquanto o encurtamento do tempo de diástole pela frequência em 160 bpm reduz criticamente o débito cardíaco e eleva de forma retrógrada a pressão capilar pulmonar, extravasando líquido para o interstício e alvéolos e precipitando o edema agudo.

Conduta

Cardioversão elétrica sincronizada imediata, com sedação rápida/analgesia se o nível de consciência permitir (ex.: etomidato 0,2-0,3 mg/kg EV ou fentanil 1 µg/kg EV + midazolam 0,05 mg/kg EV), selecionando o modo SYNC no monitor.

A energia inicial recomendada pelas diretrizes do ACLS e da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC 2025) para fibrilação atrial é de 200 J no aparelho monofásico (ou 120-200 J no bifásico).

Não perder tempo com antiarrítmicos venosos (amiodarona, diltiazem, metoprolol), manobras vagais ou adenosina antes da cardioversão quando houver congestão pulmonar evidente ou choque.

Como isso cai nas provas

• –Flutter atrial versus fibrilação atrial: o flutter é regular (geralmente com resposta 2:1 a 150 bpm) e responde a cargas baixas de cardioversão (50 J), enquanto a FA tem carga inicial de 200 J no monofásico.
• –Taquicardia paroxística supraventricular estável versus FA instável: a TPSV estável responde a manobra vagal e adenosina 6 mg em bólus rápido; na FA instável, adenosina e manobras vagais não têm efeito terapêutico e atrasam o choque.
• –Taquicardia sinusal reativa à hipoxemia/sepse: o tratamento é da causa de base; na taquiarritmia geradora primária de instabilidade, a reversão do ritmo é a urgência.