Paciente sexo masculino, acorda com déficit motor à direita e fala arrastada. Há 5 horas do último momento assintomático conhecido. Realizou tomografia computadorizada de crânio com ausência de hemorragia, e no estudo da perfusão demonstra uma área de penumbra significativa. Qual é a conduta mais adequada?
A anticoagulação plena oral imediata é contraindicada na fase hiperaguda do AVC isquêmico pelo alto risco de transformação hemorrágica, mesmo se a etiologia for cardioembólica (geralmente aguarda-se de dias a semanas a depender do tamanho do infarto).
O paciente apresenta tecido cerebral viável demonstrado pelo estudo de perfusão (penumbra significativa), de modo que terapias de reperfusão ativa (química ou mecânica) devem ser consideradas antes de restringir o manejo a suporte clínico.
A craniectomia descompressiva é reservada para casos de AVC isquêmico extenso (maligno) com edema cerebral grave e efeito de massa refratário, não sendo conduta na abordagem hiperaguda inicial de reperfusão.
A regra temporal estrita de 4,5 horas foi superada pelo conceito de "janela tecidual"; protocolos baseados em TC de perfusão ou RM multimodal permitem trombólise e trombectomia mecânica além desse intervalo cronológico.
O conceito moderno de wake-up stroke e janela estendida autoriza a terapia de reperfusão química guiada por ressonância magnética com padrão de discordância DWI/FLAIR (restrição na difusão sem sinal no FLAIR), validado pelo estudo WAKE-UP.
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Comentário
Clínica Médica › AVC › AVC Isquêmico
O que decide a resposta
"Acorda com déficit motor à direita e fala arrastada. Há 5 horas do último momento assintomático conhecido (...) estudo da perfusão demonstra uma área de penumbra significativa." Estamos diante de um *AVC do despertar (wake-up stroke) ou com tempo indeterminado além da janela clássica de 4,5 horas, mas com tecido cerebral viável demonstrado por neuroimagem avançada (mismatch*).
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta um déficit neurológico focal agudo e acorda sintomático. A regra clássica do relógio fixa o início dos sintomas no último momento em que o paciente foi visto bem (ou seja, antes de dormir, há 5 horas).
Pela abordagem temporal tradicional, a janela padrão para trombólise intravenosa com alteplase (≤ 4,5 horas) estaria ultrapassada. No entanto, o conceito moderno no AVC isquêmico agudo é o da janela tecidual orientada por neuroimagem multimodal.
Se o estudo de imagem avançada — seja por TC de perfusão (critérios do estudo EXTEND) ou por RM com o DWI/FLAIR mismatch (estudo WAKE-UP) — demonstrar área de penumbra significativa (tecido isquêmico hipoperfundido, porém ainda não infartado), a reperfusão farmacológica é eficaz e benéfica.
Por que acontece
A restrição à difusão (DWI) positiva na ressonância reflete edema citotóxico precoce (minutos após o insulto isquêmico), enquanto a hiperintensidade no FLAIR requer algumas horas (geralmente > 4,5 horas) para se desenvolver.
Portanto, a presença de alteração na DWI com FLAIR normal (mismatch DWI-FLAIR) indica que a isquemia é biologicamente recente (< 4,5 horas), permitindo a trombólise com segurança mesmo quando o relógio formal aponta horário desconhecido.
Conduta
Segundo a diretriz da AHA/ASA 2019/2021 e da SBDCV 2021:
- –Em pacientes com AVC do despertar ou início indeterminado entre 4,5 e 9 horas, com penumbra identificada por perfusão (critérios EXTEND) ou mismatch DWI/FLAIR na RM (critérios WAKE-UP), a trombólise intravenosa com alteplase (0,9 mg/kg, máximo 90 mg; 10% em bolus e o restante em 1 hora) é recomendada se não houver contraindicações.
- –Se houver oclusão de grande vaso da circulação anterior proximal (ex.: carótida interna ou segmento M1 da artéria cerebral média), indicar trombectomia mecânica (janela estendida de 6 a 24 horas guiada por imagem via critérios DAWN/DEFUSE-3).
O que NÃO fazer: iniciar anticoagulação oral imediata na fase aguda (risco de transformação hemorrágica) ou indicar craniectomia de urgência sem sinais de infarto maligno/edema cerebral volumoso.
Como isso cai nas provas
O tema de AVC isquêmico costuma cobrar janelas terapêuticas e suas exceções baseadas em neuroimagem avançada. Principais confusões:
- –Janela temporal rígida versus janela tecidual: a janela tradicional de trombólise IV é ≤ 4,5 horas do início conhecido, mas o mismatch na RM (DWI positivo / FLAIR negativo) autoriza a trombólise no AVC do despertar.
- –Trombólise química versus trombectomia mecânica: alteplase em janela estendida tecidual chega até 9 horas (EXTEND/WAKE-UP), enquanto a trombectomia mecânica em oclusão de grande vaso vai até 24 horas (DAWN/DEFUSE-3).
- –AVC isquêmico versus hemorrágico: TC sem contraste imediata é mandatória para descartar hemorragia antes de qualquer terapia de reperfusão.
Para memorizar
- –Janela cronológica clássica da trombólise IV: até 4,5 horas do início dos sintomas
- –AVC do despertar (wake-up stroke): o relógio conta a partir do último momento visto assintomático
- –RM com DWI alterado + FLAIR normal (mismatch DWI-FLAIR): infarto recente (< 4,5 h biologicamente), permitindo trombólise IV
- –TC com penumbra/perfusão favorável: permite terapia trombolítica em janela estendida
- –Fase aguda de AVC isquêmico não recebe anticoagulação oral imediata
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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