O que decide a resposta

A indicação clássica de encaminhamento da atenção primária ao nefrologista na Doença Renal Crônica (DRC) baseia-se em perda avançada da função ou dano glomerular importante: taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) < 30 mL/min/1,73 m² (estágios G4 e G5) ou proteinúria nefrótica (> 3 g/24h).

Raciocínio clínico

A nossa paciente tem diabetes sob bom controle metabólico (HbA1c de 6,3%) e função renal preservada para a idade (creatinina de 1,12 mg/dL, ureia normal). Ela deve ser acompanhada e rastreada na Atenção Primária à Saúde (APS) anualmente com dosagem de creatinina sérica para cálculo da TFGe e relação albumina/creatinina urinária (RAC).

O que motivaria o compartilhamento do cuidado ou transferência ao nefrologista?

Segundo as diretrizes de DRC (KDIGO e Ministério da Saúde), o encaminhamento ao especialista focal está indicado quando:

• –TFGe < 30 mL/min/1,73 m² (DRC estágio G4 ou G5);
• –Proteinúria maciça (proteinúria > 3 g/dia ou RAC > 300-3.000 mg/g persistente/inexplicada);
• –Queda rápida e progressiva da TFGe (> 5 mL/min/1,73 m² em 1 ano);
• –Hipertensão arterial verdadeiramente resistente (não controlada com ≥ 3 anti-hipertensivos em doses otimizadas, sendo um deles diurético);
• –Hematúria glomerular ou cilindros hemáticos sem causa definida;
• –Alterações eletrolíticas refratárias (como hipercalemia persistente).

Por que acontece

Abaixo de 30 mL/min/1,73 m² surgem as complicações metabólicas clássicas da uremia (distúrbio mineral e ósseo, anemia por deficiência de eritropoetina, acidose metabólica e sobrecarga volêmica), momento em que o preparo para terapia renal substitutiva (TRS) e confecção de acesso vascular tornam-se mandatórios. Já a proteinúria nefrótica (> 3 g/dia) sinaliza glomerulopatia grave com risco acelerado de perda funcional e eventos trombóticos.

Conduta

Conforme as diretrizes da SBD 2024 e KDIGO 2024:

• –Manter o acompanhamento na APS enquanto TFGe ≥ 60 mL/min/1,73 m² e RAC < 30 mg/g (estágio G1-G2/A1).
• –Solicitar anualmente a relação albumina/creatinina (RAC) em amostra isolada de urina e creatinina sérica.
• –Otimizar controle pressórico (alvo < 130/80 mmHg) e glicêmico, prescrevendo inibidor do SGLT-2 (como dapagliflozina ou empagliflozina) e IECA/BRA se houver albuminúria confirmada.
• –Não encaminhar rotineiramente ao nefrologista pacientes com DRC em estágios iniciais e sem marcadores de rápida progressão.

Como isso cai nas provas

Critérios de encaminhamento na DRC costumam ser cobrados em formato de limiares numéricos ou situações de alarme. O discriminador chave envolve:

• –Hipertensão resistente: define-se pelo uso de ≥ 3 classes de anti-hipertensivos (incluindo um diurético), e não apenas 2.
• –Estágio de encaminhamento obrigatório: DRC estágio G4 (TFGe < 30 mL/min/1,73 m²), momento em que se inicia o planejamento de fístula arteriovenosa e escolha de TRS, em contraste com estágios G1-G3, manejados na atenção primária.