Sra. Mildred, 55 anos, queixa-se que há quase 3 semanas notou dor na mão D quando tenta descascar alimentos. Percebeu que a dor surge principalmente ao apertar o polegar contra os dedos da mão D quando apóia a faca. De história relevante comenta que aposentou-se recentemente e tem dedicado grande parte de seu tempo livre navegando na internet e atualizando-se sobre as noticias diárias nas redes sociais. Descobriu que ao dar "likes" as redes oferecem cada vez mais conteúdo sobre o assunto e confessa que já ficou mais de duas horas seguidas fazendo scrolling (palavra que agora domina após a filha alertá-la sobre posições viciosas que podem causar problemas). Ao exame físico apresenta edema discreto e sensibilidade dolorosa na região do processo estiloide do rádio a D. A manobra de Phalen e o sinal de Tinel são negativas, mas refere agudização da dor quando coloca o polegar na palma da mão e fecha os dedos sobre ele. Qual destes diagnósticos é o mais provável frente ao conjunto de informações acima?
A fasceíte palmar ou contratura de Dupuytren cursa com espessamento nodular e retrações em flexão dos dedos na fáscia da palma da mão, e não com dor localizada no estiloide radial do punho.
O quadro de dor no processo estiloide radial associado ao uso repetitivo do polegar e a manobra provocativa de Finkelstein positiva fecham o diagnóstico de tenossinovite de De Quervain.
A artrite gotosa aguda costuma se apresentar como monoartrite inflamatória de início súbito, com sinais flogísticos intensos (eritema e calor), acometendo mais comumente a primeira articulação metatarsofalangeana (podagra).
A artrite reumatoide é uma doença inflamatória sistêmica crônica, caracterizada por poliartrite periférica, erosiva e simétrica com rigidez matinal, o que destoa do quadro puramente tendíneo localizado e unilateral apresentado.
A síndrome do túnel do carpo cursa com parestesia e dor no território sensitivo do nervo mediano, tipicamente acompanhada de sinais de Tinel e Phalen positivos, os quais foram explicitamente negativos no enunciado.
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Comentário
Cirurgia › Tendinites / Tenossinovites / Fasceítes e Bursites › Afecções do Punho e da Mão
O que decide a resposta
"Sensibilidade dolorosa na região do processo estiloide do rádio a D" somada à "agudização da dor quando coloca o polegar na palma da mão e fecha os dedos sobre ele". Esta última manobra descreve exatamente o teste de Finkelstein (ou manobra de Eichhoff), clássico e patognomônico para o diagnóstico de tenossinovite estenosante de De Quervain.
Raciocínio clínico
Nossa paciente desenvolveu sobrecarga mecânica com movimentos repetitivos de flexão e adução do polegar (descascar alimentos e scrolling em smartphone), gerando dor focal sobre a tabaqueira anatômica e bordo radial do punho.
O que mais poderia ser descartado no exame físico?
- –Síndrome do túnel do carpo: cursa com parestesias no território do nervo mediano (três primeiros dedos e metade radial do quarto), com Phalen e Tinel positivos — ambos descritos como normais no caso.
- –Rizartrose (osteoartrite trapézio-metacárpica): acomete mulheres dessa faixa etária, mas a dor localiza-se na base do primeiro metacarpo e é deflagrada pelo teste de estresse/compressão axial (Grind test), não na estilóide radial.
- –Artrite gotosa ou artrite reumatoide: a gota provoca monoartrite articular inflamatória aguda e exuberante, enquanto a AR é uma poliartrite simétrica e crônica, com rigidez matinal prolongada (> 1 hora).
Por que acontece
Ocorre inflamação com espessamento estenosante da bainha do primeiro compartimento extensor dorsal do punho.
O atrito repetitivo dos tendões do abdutor longo do polegar e do extensor curto do polegar contra o retináculo fibroso sobre o processo estiloide radial gera aprisionamento mecânico e dor exacerbada ao estiramento.
Conduta
O tratamento inicial é conservador: imobilização com órtese espica (punho e polegar) por 2 a 4 semanas, modificação das atividades causadoras e AINE por via oral (como cetoprofeno ou naproxeno) em cursos curtos de 7 a 10 dias.
Nos casos refratários ou de dor intensa, a infiltração local de corticoide na bainha tendínea oferece alívio rápido. O tratamento cirúrgico (liberação do teto do primeiro compartimento extensor) fica restrito a falhas terapêuticas após o tratamento clínico.
O que não fazer: não indicar cirurgia de imediato sem teste conservador prévio, nem solicitar ressonância magnética rotineira, pois o diagnóstico é estritamente clínico.
Como isso cai nas provas
Costuma aparecer como diagnóstico clínico direto a partir da descrição de um teste provocativo ou da localização anatômica exata do compartimento. Duas confusões frequentes:
- –Síndrome do túnel do carpo: o discriminador é a parestesia/dormência no território do nervo mediano e os testes de Phalen e Tinel positivos, ausentes na tenossinovite de De Quervain.
- –Rizartrose: o discriminador é a dor na articulação trapézio-metacárpica ao Grind test (compressão axial e rotação da base do polegar) e alterações radiográficas osteodegenerativas na base do metacarpo.
Para memorizar
- –Primeiro compartimento extensor do punho: tendões do abdutor longo e extensor curto do polegar
- –Teste de Finkelstein: dor à adução do polegar coberto pelos dedos + desvio ulnar do punho
- –Gatilhos clássicos: puérperas amamentando/segurando bebês, digitação, uso de smartphone e movimentos repetitivos
- –Tratamento inicial: conservador (órtese espica + AINE)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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