O que decide a resposta

"Leucorreia profusa amarelo-esverdeada associada a hiperemia de ectocérvice e paredes vaginais." O quadro clínico é altamente sugestivo de tricomoníase, mas a conduta padrão inicial diante de uma queixa de vulvovaginite é a confirmação diagnóstica por exame a fresco ou Gram antes de iniciar o tratamento farmacológico.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem uma vaginite inflamatória franca: corrimento abundante amarelo-esverdeado, ardência, dispareunia e colpite.

O que mais poderia ser?

• –Candidíase vulvovaginal: também causa inflamação e prurido intenso, mas o corrimento característico é branco, grumoso ("leite coalhado"), e o pH vaginal é ácido (≤ 4,5).
• –Vaginose bacteriana: cursa com corrimento acinzentado e odor fétido (piora pós-coito/menstruação), mas classicamente NÃO apresenta sinais flogísticos locais nem hiperemia de colo e paredes vaginais.
• –Cervicite (Chlamydia / Neisseria): atinge primordialmente o colo com secreção mucopurulenta no orifício externo e colo friável, mas a vaginite difusa aponta para infecção vaginal.

Embora o quadro aponte fortemente para Trichomonas vaginalis, a abordagem padrão-ouro em consulta ginecológica com microscopia disponível é realizar o exame a fresco, que permite visualização direta do protozoário móvel flagelado, ou a bacterioscopia por Gram, diferenciando os agentes e orientando o tratamento correto.

Por que acontece

O Trichomonas vaginalis parasita o epitélio escamoso do trato genital inferior e causa lise celular direta, induzindo intensa resposta inflamatória mediada por neutrófilos.

Essa inflamação acentuada provoca dilatação vascular microfocal no colo e na mucosa vaginal (aspecto de "colo em morango" ou "framboesa") e produz o exsudato purulento amarelo-esverdeado.

Conduta

Segundo o PCDT de IST do Ministério da Saúde (2022) e o CDC STI Guidelines (2021):

• –Diagnóstico: exame a fresco da secreção vaginal (sensibilidade de 60-70%, visualização do parasita flagelado móvel e leucócitos) ou testes de amplificação de ácidos nucleicos (NAAT), quando disponíveis.
• –Tratamento da tricomoníase confirmada: Metronidazol 500 mg VO, de 12/12h por 7 dias (esquema preferencial pelo CDC 2021 em mulheres) ou Metronidazol 2 g VO em dose única (esquema alternativo no Ministério da Saúde), sempre tratando a parceria sexual.

O que NÃO fazer: prescrever metronidazol gel vaginal isolado. A via tópica é ineficaz para tricomoníase porque o protozoário aloja-se frequentemente na uretra e nas glândulas periuretrais/Skene, exigindo tratamento exclusivamente sistêmico.

Como isso cai nas provas

As questões de vulvovaginite costumam cobrar o diagnóstico diferencial entre as três principais entidades:

• –Tricomoníase vs. Vaginose bacteriana: a tricomoníase tem inflamação evidente (ardência, hiperemia, colo em framboesa) e corrimento amarelo-esverdeado bolhoso; a vaginose bacteriana não tem inflamação (corrimento branco-acinzentado homogêneo, clue cells e teste das aminas positivo).
• –Tricomoníase vs. Candidíase: a candidíase mantém o pH vaginal ácido (pH ≤ 4,5), enquanto a tricomoníase cursa com pH > 4,5.