Paciente de 30 anos, nuligesta, com desejo de engravidar, sem comorbidades, apresentou citologia oncótica cérvico-vaginal com diagnóstico de lesão intraepitelial de alto grau. Foi submetida a colposcopia, que evidenciou epitélio acetobranco denso, margens irregulares, vasos atípicos grosseiros e teste de Schiller iodo-negativo. A biópsia de colo uterino confirmou lesão intraepitelial de alto grau. Realizada conização, o laudo anatomopatológico demonstrou carcinoma escamoso invasor do tipo usual, com invasão estromal focal de até 2,5 mm de profundidade, extensão horizontal de 5 mm, ausência de invasão linfovascular e margens ectocervical e endocervical livres. Qual a conduta mais adequada para esta paciente?
A histerectomia total simples seria uma opção caso a paciente já tivesse prole constituída, mas ela tem 30 anos, é nuligesta e deseja engravidar; como o cone teve margens livres e ausência de invasão angiolinfática no estádio IA1, o tratamento conservador foi definitivo.
A histerectomia radical (Wertheim-Meigs) associada a linfadenectomia é indicada para estadios a partir de IB1 (ou IA2/IB1 em pacientes sem desejo de fertilidade), sendo um sobretratamento desproporcional e mutilador para o estádio IA1 sem invasão linfovascular.
A ooforectomia não faz parte do tratamento padrão do carcinoma escamoso de colo uterino inicial em mulher jovem (baixo risco de metástase ovariana) e a histerectomia esterilizaria desnecessariamente uma paciente com IA1 tratado por conização completa.
No estádio IA1 sem invasão linfovascular, o acometimento linfonodal ocorre em menos de 1% dos casos, não havendo indicação de linfadenectomia ou pesquisa de linfonodo sentinela, tampouco de histerectomia para quem deseja gestar.
Por se tratar de um estádio IA1 (profundidade de 2,5 mm ≤ 3 mm), com margens livres e ausência de invasão linfovascular em paciente que deseja engravidar, o cone com margens livres é terapêutico, restando apenas o seguimento clínico e citopatológico/colposcópico.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Tumores do colo uterino › Câncer de Colo Uterino
O que decide a resposta
"Invasão estromal focal de até 2,5 mm de profundidade, extensão horizontal de 5 mm, ausência de invasão linfovascular e margens ectocervical e endocervical livres" em paciente "nuligesta, com desejo de engravidar".
O limiar decisivo aqui é a profundidade de invasão ≤ 3 mm (estádio IA1 pela classificação FIGO 2018). Como a conização retirou toda a lesão com margens livres e sem invasão do espaço linfovascular (LVSI negativo), o próprio cone foi diagnóstico e terapêutico, permitindo a preservação da fertilidade.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem um carcinoma epidermoide microinvasor de colo uterino. O estadiamento anatomopatológico pós-conização é classificado como estádio IA1 (invasão estromal ≤ 3,0 mm de profundidade).
Para definir a conduta no estádio IA1, avaliamos três fatores: desejo reprodutivo, margens cirúrgicas do cone e presença de invasão linfovascular (LVSI).
Se a paciente não desejasse engravidar, a histerectomia total simples (tipo A de Piver/Querleu-Morrow) seria uma opção aceitável. No entanto, ela tem 30 anos, é nuligesta e quer gestar. Como as margens estão livres e não há LVSI, a conização já foi o tratamento curativo definitivo. Não há indicação de procedimentos cirúrgicos adicionais nem de linfadenectomia, bastando o seguimento oncológico rigoroso.
Por que acontece
No estádio IA1 sem invasão linfovascular, o risco de metástase para linfonodos pélvicos é inferior a 1% e a taxa de recorrência após excisão completa com margens livres é menor que 1%. Por isso, a ressecção local completa por conização oferece a mesma sobrevida global que a histerectomia radical.
Conduta
Conforme as diretrizes da FIGO 2018/2021 e do NCCN 2024:
- –Estádio IA1 sem LVSI e com desejo de fertilidade: conização com margens livres é o tratamento definitivo. A conduta subsequente é o seguimento clínico-oncológico (citopatologia e colposcopia periódicas a cada 4 a 6 meses nos primeiros 2 anos).
- –O que NÃO fazer: histerectomia total ou radical, pois configuraria sobretratamento e esterilização desnecessária para uma lesão já totalmente ressecada com risco linfonodal desprezível.
Como isso cai nas provas
O carcinoma microinvasor de colo uterino costuma ser cobrado no formato de definição de conduta baseada em limiares de estadiamento e desejo de fertilidade:
- –Estádio IA1 (profundidade ≤ 3 mm) sem LVSI: cone com margem livre trata e preserva fertilidade. Se não quiser gestar, pode fazer histerectomia total simples.
- –Estádio IA2 (profundidade > 3 mm e ≤ 5 mm): o risco linfonodal sobe (para ~3-5%). Para preservar fertilidade, exige conização ou traquelectomia + avaliação linfonodal pélvica (linfonodo sentinela ou linfadenectomia).
- –Estádio IB1 (profundidade > 5 mm ou lesão clínica ≤ 2 cm): para preservar fertilidade, exige traquelectomia radical + linfadenectomia pélvica.
Para memorizar
- –Invasão estromal ≤ 3 mm = Estádio IA1
- –IA1 com margens livres + sem LVSI + deseja gestar = conização foi curativa, apenas seguimento
- –IA1 sem desejo reprodutivo = histerectomia total simples (tipo A)
- –Linfadenectomia NÃO é indicada no IA1 sem invasão linfovascular
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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