Paciente 60 anos, portadora de hipertensão arterial sistêmica em uso de enalapril, e dislipidemia em uso de rosuvastatina 20 mg, G2C2, menopausa aos 50 anos, fez uso de terapia hormonal por 5 anos, IMC = 30 kg/m². Iniciou com sangramento vaginal há 3 dias. Ultrassom mostra endométrio de 8 mm. Qual seria a sua conduta?
A histerectomia não deve ser indicada sem confirmação histopatológica prévia; caso se trate de adenocarcinoma, a abordagem cirúrgica exige planejamento oncológico com estadiamento, o que contraindica a via vaginal pura.
Não se indica cirurgia definitiva antes de estabelecer o diagnóstico anatomopatológico da lesão endometrial por meio de biópsia.
Diante de sangramento na pós-menopausa associado a endométrio espessado (8 mm), a conduta expectante é contraindicada pelo risco de atraso no diagnóstico de câncer de endométrio.
Repetir o ultrassom em 6 meses atrasaria injustificadamente a investigação de um sangramento pós-menopausa com endométrio patologicamente espessado.
A amostragem endometrial em consultório (por cureta de Novak ou cânula de Pipelle) é a conduta inicial padrão-ouro para avaliação histológica de endométrio espessado (> 4 mm) em mulheres com sangramento na pós-menopausa.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doenças do Corpo Uterino e Endométrio › Câncer de Endométrio
O que decide a resposta
"Iniciou com sangramento vaginal há 3 dias. Ultrassom mostra endométrio de 8 mm." Em mulher na pós-menopausa sem terapia hormonal atual, o limite de normalidade para a espessura endometrial é de ≤ 4 mm. Com 8 mm e sangramento ativo, a investigação histopatológica imediata é obrigatória para afastar câncer de endométrio.
Raciocínio clínico
Sangramento na pós-menopausa é câncer de endométrio até que se prove o contrário, muito embora a causa mais frequente em números absolutos seja a atrofia endometrial.
Nossa paciente apresenta fatores de risco clássicos para adenocarcinoma de endométrio tipo I (endometrioide): obesidade (IMC = 30 kg/m²), hipertensão e história prévia de terapia hormonal. O ultrassom transvaginal revelou um endométrio de 8 mm, valor que ultrapassa com folga a linha de corte de 4 mm para mulheres sintomáticas sem reposição hormonal.
Diante de um endométrio espessado com sangramento, a conduta imperativa é a obtenção de tecido para exame anatomopatológico. Não se pode postergar a investigação repetindo exames de imagem (o que atrasaria o diagnóstico de uma neoplasia), tampouco indicar uma cirurgia de grande porte como histerectomia sem confirmação diagnóstica prévia e planejamento oncológico adequado.
Por que acontece
No tecido adiposo periférico, a enzima aromatase converte androstenediona em estrona. Sem a oposição cíclica da progesterona na pós-menopausa, o estímulo estrogênico contínuo induz proliferação endometrial desregulada, favorecendo hiperplasia com atipias e progressão para adenocarcinoma.
Conduta
A amostragem tecidual ambulatorial é o método inicial de escolha (utilizando cânula de Pipelle ou cureta de Novak), conforme diretrizes da FEBRASGO e do ACOG. Caso a amostra seja insuficiente ou o sangramento persista com biópsia ambulatorial negativa/inconclusiva, a histeroscopia cirúrgica com biópsia dirigida passa a ser o padrão-ouro subsequente.
O que NÃO fazer: nunca indicar histerectomia empírica sem confirmação histopatológica, pois o achado de adenocarcinoma exige estadiamento cirúrgico específico (inventário de cavidade, linfadenectomia seletiva ou pesquisa de linfonodo sentinela e avaliação anexial).
Como isso cai nas provas
O sangramento pós-menopausa aparece comumente em três cenários com condutas bem distintas:
- –Atrofia endometrial: paciente sangra, mas o eco endometrial está ≤ 4 mm ao ultrassom — a conduta é expectante, sem necessidade de biópsia inicial.
- –Pólipos e Hiperplasia Endometrial: espessamento focal ou espessamento difuso com biópsia ambulatorial não diagnóstica — o discriminador aqui é o uso da histeroscopia com biópsia dirigida para visualizar a cavidade.
- –Câncer de Endométrio: espessamento difuso (> 4 mm em sintomática ou > 8-11 mm em assintomática) — a primeira abordagem deve ser sempre a amostragem histopatológica, e nunca a histerectomia imediata.
Para memorizar
- –Sangramento na pós-menopausa sem TRH: corte do endométrio ao USG é 4 mm
- –Endométrio ≤ 4 mm: compatível com atrofia; conduta expectante
- –Endométrio > 4 mm: amostragem endometrial obrigatória
- –Primeiro passo diagnóstico: biópsia ambulatorial (Pipelle / cureta de Novak)
- –Se biópsia insuficiente ou lesão focal: histeroscopia com biópsia dirigida
- –Nunca realizar histerectomia sem diagnóstico histológico prévio
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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