Mulher 51 anos, utilizando DIU-LNG 52 mg há 4 anos, apresenta sintomas vasomotores intensos, alteração do sono e irritabilidade. Sem comorbidades. G1P1 e DUM: 50 anos. Exames físico e complementares sem alterações. Qual seria o melhor tratamento para esta paciente?
Remover o DIU-LNG e deixar estrogênio oral isolado expõe uma mulher com útero ao risco elevado de hiperplasia e adenocarcinoma de endométrio.
A testosterona não é indicada para tratamento de sintomas vasomotores ou queixas do sono, reservando-se exclusivamente ao transtorno do desejo sexual hipoativo.
O acetato de noretisterona é um progestagênio e não resolve a deficiência estrogênica causadora dos fogachos, além de ser redundante frente à proteção já exercida pelo DIU-LNG.
Manter o DIU-LNG garante a proteção endometrial tópica contínua, e o estradiol transdérmico em gel trata com eficácia e segurança os sintomas vasomotores.
Não há justificativa clínica para remover um DIU funcionante e impor uma terapia combinada oral cíclica, que geraria sangramentos por privação e maior impacto metabólico.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Climatério › Terapia Hormonal
O que decide a resposta
"Utilizando DIU-LNG 52 mg há 4 anos, apresenta sintomas vasomotores intensos, alteração do sono e irritabilidade." A presença do DIU de levonorgestrel em vigência já fornece a proteção endometrial necessária para a terapia hormonal, bastando associar o estradiol transdérmico para alívio dos sintomas, sem remover o dispositivo nem prescrever progestagênio sistêmico.
Raciocínio clínico
A paciente tem 51 anos, última menstruação há 1 ano (menopausa estabelecida) e queixa-se de fogachos e insônia importantes, enquadrando-se perfeitamente na janela de oportunidade para terapia hormonal (idade < 60 anos e < 10 anos de menopausa), sem comorbidades ou contraindicações.
Toda paciente com útero precisa de oposição progestagênica para neutralizar o estímulo proliferativo do estrogênio sobre o endométrio. Como ela já possui o DIU-LNG 52 mg há 4 anos (dentro da sua vida útil para proteção endometrial na terapia hormonal), o endométrio já está plenamente protegido pela ação local do levonorgestrel.
Portanto, a conduta correta consiste em manter o dispositivo e prescrever estrogênio sistêmico. A via transdérmica (gel ou adesivo) é a escolha ideal por não sofrer primeira passagem hepática, minimizando riscos tromboembólicos e cardiovasculares.
Por que acontece
A falência ovariana reduz os níveis de estradiol, desregulando os neurônios KNDy e o centro termorregulador hipotalâmico, o que desencadeia ondas súbitas de vasodilatação periférica (fogachos) e fragmentação do sono. O DIU-LNG atua diretamente no tecido endometrial promovendo atrofia glandular e estromal profunda, bloqueando qualquer risco de hiperplasia ou adenocarcinoma induzido pelo estrogênio exógeno.
Conduta
Manutenção do DIU-LNG 52 mg e introdução de 17β-estradiol em gel transdérmico (0,5 a 1 mg/dia continuamente), de acordo com o posicionamento da FEBRASGO e da The Menopause Society.
Não se deve retirar o DIU para iniciar progesterona oral, o que apenas aumentaria a carga metabólica e o risco de efeitos adversos sistêmicos, tampouco prescrever estrogênio oral isolado para paciente com útero presente sem proteção endometrial.
Como isso cai nas provas
- –Climatério e Menopausa: o ponto de confusão clássico é o esquema terapêutico conforme a presença de útero. Mulher histerectomizada usa estrogênio isolado, enquanto mulher com útero exige estrogênio + progestagênio sistêmico — exceto quando já porta DIU-LNG 52 mg, situação em que o estrogênio isolado (preferencialmente transdérmico) é suficiente.
- –Osteoporose na Pós-menopausa: a terapia hormonal reduz fraturas vertebrais e não vertebrais, mas a indicação primária do início da TH no climatério deve focar nos sintomas vasomotores dentro da janela de oportunidade (< 60 anos ou < 10 anos de menopausa), e não como fármaco isolado para osteoporose em mulheres assintomáticas fora dessa janela.
Para memorizar
- –Mulher com útero em TH: exige proteção endometrial obrigatória contra hiperplasia/câncer.
- –DIU-LNG 52 mg vigente: garante proteção endometrial local, permitindo prescrever apenas o estrogênio.
- –Via transdérmica para estradiol: padrão de escolha por não ter primeira passagem hepática e não aumentar o risco de tromboembolismo venoso.
- –Janela de oportunidade da TH: início com idade < 60 anos e/ou menos de 10 anos desde a menopausa.
- –Testosterona no climatério: indicada exclusivamente para o transtorno do desejo sexual hipoativo (TDSH), sem papel em fogachos.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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