O que decide a resposta

O quadro de endometrite pós-parto é caracterizado classicamente pela tríade de febre alta, taquicardia e "útero doloroso, pastoso e hipoinvoluído". A presença de fatores de risco maiores (cesariana após bolsa rota de 29 horas e trabalho de parto prolongado) somada aos sinais locais de infecção uterina fecha o diagnóstico de infecção puerperal.

Raciocínio clínico

Nossa paciente reúne os dois maiores fatores de risco para infecção puerperal: parto cesáreo e rotura prematura de membranas prolongada (≥ 18 horas). A infecção que se inicia no sítio de inserção placentária e decídua (endometrite/endomiometrite) manifesta-se clinicamente com repercussão sistêmica e achados locais característicos no exame físico.

Sistemicamente, temos febre elevada (≥ 38°C) e taquicardia materna. No exame abdominal e ginecológico, o útero infectado perde a capacidade de contração miometrial adequada, tornando-se hipoinvoluído, com consistência amolecida (pastoso) e francamente doloroso à palpação.

O diagnóstico diferencial inclui:

• –Apojadura mamária: pode cursar com febre baixa e transitória nas primeiras 48-72h, mas as mamas estão túrgidas e o útero segue bem contraído e indolor.
• –Infecção do trato urinário ou de sítio cirúrgico: cursam com sintomas focais (disúria/polaciúria ou hiperemia/secreção na incisão), sem amolecimento ou dor uterina difusa.

Por que acontece

A ascensão de bactérias da flora vaginal para a cavidade uterina coloniza o sítio cruento da dequitação. A resposta inflamatória local e a invasão miometrial causam edema tecidual e perda do tônus muscular uterino, gerando o clássico útero pastoso e hipoinvoluído, enquanto as citocinas pirogênicas desencadeiam febre alta e taquicardia reflexa.

Conduta

O tratamento da endometrite puerperal exige internação e antibioticoterapia venosa de amplo espectro cobrindo gram-negativos, gram-positivos e anaeróbios. O esquema padrão-ouro (padrão CDC / FEBRASGO) é:

• –Clindamicina (900 mg IV a cada 8h) associada a Gentamicina (5 mg/kg IV em dose única diária ou 1,5 mg/kg a cada 8h).

Manter o esquema até que a paciente permaneça afebril e assintomática por 24 a 48 horas. Após a melhora clínica, não há necessidade de transição para antibiótico por via oral para casa.

O que NÃO fazer: prescrever antibioticoterapia oral ambulatorial em puérpera febril e toxêmica, ou postergar o início da terapia venosa aguardando resultados de culturas de lóquios (que costumam ser contaminadas pela flora vaginal).

Como isso cai nas provas

Infecção puerperal costuma ser cobrada de forma direta, avaliando o reconhecimento da tríade clássica ou a escolha da antibioticoterapia. As principais confusões ocorrem com:

• –Puerpério fisiológico / Febre do leite (apojadura): a febre da apojadura não costuma passar de 38°C, dura menos de 24 horas e vem acompanhada de ingurgitamento mamário, sem dor uterina ou subinvolução.
• –Hemorragia pós-parto por atonia: também cursa com útero hipotônico/hipoinvoluído, mas o discriminador é a ausência de febre/toxemia e a presença de sangramento vaginal volumoso imediato.