O que decide a resposta

O laudo anatomopatológico fecha a questão de forma definitiva: "hidropsia vilosa difusa e hiperplasia trofoblástica difusa com ausência de tecido fetal". A combinação de acometimento viloso generalizado (difuso) e falta absoluta de elementos embrionários ou fetais é a definição histológica da mola hidatiforme completa.

Raciocínio clínico

O quadro clínico é o clássico de Doença Trofoblástica Gestacional (DTG): sangramento de primeiro trimestre desproporcional, útero maior que o esperado para a idade gestacional, hiperêmese e níveis altíssimos de hCG (> 200.000 UI/L), que estimulam os ovários a formarem cistos tecaluteínicos bilaterais volumosos.

Para diferenciar as formas de DTG e abortamento:

• –Mola hidatiforme completa (MHC): cariótipo diploide (mais comum 46,XX puramente paterno), ausência de feto/embrião, proliferação trofoblástica e edema viloso difusos.
• –Mola hidatiforme parcial (MHP): cariótipo triploide (geralmente 69,XXY), com presença de tecido fetal/embrionário ou hemácias fetais, e alterações hidrópicas/hiperplásicas focais.
• –Abortamento hidrópico: edema viloso sem proliferação trofoblástica atípica; hCG costuma ser baixo ou em queda.
• –Neoplasia Trofoblástica Gestacional (mola invasora / coriocarcinoma): são diagnósticos clínicos e laboratoriais baseados no seguimento pós-molar (platô ou elevação sustentada do hCG) ou invasão miometrial/metástase demonstrada.

Por que acontece

Na mola completa, um óvulo anucleado ("vazio") é fecundado por um espermatozoide que duplica seu material genético (ou por dois espermatozoides), resultando em genoma exclusivamente de origem paterna (diploidia androgênica). Sem a contribuição do genoma materno, não há diferenciação embrionária viável, ocorrendo degeneração hidrópica de todas as vilosidades coriônicas e hiperestimulação trofoblástica maciça difusa.

Conduta

O tratamento inicial da mola hidatiforme é o esvaziamento uterino por vácuo-aspiração (AMIU ou aspiração elétrica), enviando todo o material para estudo anatomopatológico.

O seguimento pós-molar é mandatório para detecção precoce de Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG): dosagem sérica semanal de beta-hCG até obter 3 valores normais consecutivos, seguida de dosagens mensais por 6 meses (Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia - FEBRASGO). Anticoncepção eficaz (como anticoncepcionais orais combinados) deve ser instituída imediatamente; o DIU é contraindicado até a negativação do hCG pelo risco de perfuração ou infecção.

Como isso cai nas provas

As questões cobram frequentemente o diagnóstico diferencial entre as formas de sangramento da primeira metade da gestação e a diferenciação histogenética das molas:

• –Mola Parcial vs. Mola Completa: o discriminador histológico é a presença de feto e alterações focais (parcial) versus ausência de feto e edema difuso (completa); o discriminador genético é triploidia (parcial) versus diploidia androgênica (completa).
• –Mola vs. Abortamento: o discriminador é a hiperplasia trofoblástica e os títulos exorbitantes de beta-hCG na mola, contra a ausência de proliferação trofoblástica e hCG normal ou baixo no aborto hidrópico.
• –Mola vs. Gravidez Ectópica: na ectópica o útero está vazio e menor que o esperado, com massa anexial e beta-hCG com duplicação subótima (< 35% em 48h), enquanto na mola o útero está aumentado e repleto de material ecogênico em "flocos de neve" ou "tempestade de neve".