O que decide a resposta

"Útero flácido e acima da cicatriz umbilical, placenta entregue íntegra e sem lacerações visíveis" associado a "PA 90 × 60 mmHg, FC 116 bpm".

O achado do útero atônico com placenta íntegra fecha o diagnóstico de hemorragia pós-parto por atonia uterina com sinais de choque hipovolêmico inicial. A conduta imediata exige pacote de ressuscitação e controle da causa em paralelo: massagem uterina bimanual, acessos venosos calibrosos, cristaloides aquecidos, ocitocina EV e ácido tranexâmico.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta sangramento excessivo no pós-parto imediato com instabilidade hemodinâmica (taquicardia e hipotensão). Diante da regra mnemônica dos 4 Ts (Tônus, Trauma, Tecido, Trombina), investigamos a causa:

• –Trauma: descartado, pois o enunciado cita ausência de lacerações no canal de parto.
• –Tecido: improvável no momento inicial, pois a placenta saiu íntegra.
• –Trombina: distúrbio de coagulação primário é raro e não cursa isoladamente com útero flácido.
• –Tônus (Atonia uterina): confirmada pelo útero flácido, amolecido e com fundo acima da cicatriz umbilical. É a principal causa de hemorragia pós-parto (HPP).

O manejo da HPP segue a estratégia da "hora de ouro", onde medidas de suporte e controle do sangramento acontecem simultaneamente: monitorização, oxigenação, ressuscitação volêmica e reversão imediata da atonia com massagem e uterotônicos.

Por que acontece

Após o descolamento placentário, a hemostasia primária depende da contração vigorosa do miométrio, que oclui mecanicamente os vasos miometriais abertos (as chamadas ligaduras vivas de Pinard ou miotamponamento). Se o útero não contrai (atonia), os vasos da decídua permanecem abertos e sangram profusamente sob débito cardíaco materno elevado.

Conduta

Segundo as diretrizes de HPP da FEBRASGO (2020/2024) e da OMS:

1. Pedir ajuda e acionar equipe multiprofissional.

2. Suporte hemodinâmico: 2 acessos venosos calibrosos (14G ou 16G), monitorização contínua, sondagem vesical de alívio/demora e infusão de cristaloides aquecidos.

3. Medidas mecânicas: massagem uterina externa contínua ou bimanual (manobra de Hamilton).

4. Medidas farmacológicas imediatas:

• –Ocitocina EV (droga de 1ª escolha: 5 UI em bolus lento ou infusão contínua de 20-40 UI em 500 mL de SF/RL).
• –Ácido tranexâmico 1 g EV administrado precocemente (dentro das primeiras 3 horas do parto).
• –Se refratário: uterotônicos de 2ª linha (metilergonovina IM — se não houver hipertensão —, misoprostol retal/oral).

5. Métodos hemostáticos avançados (se refratário): balão de tamponamento intrauterino (Bakri), suturas hemostáticas (B-Lynch) e, em último caso, histerectomia.

O que NÃO fazer: atrasar o início do tratamento aguardando exames laboratoriais ou administrar tocolíticos (como sulfato de magnésio), que piorariam a hipotonia uterina.

Como isso cai nas provas

O tema de HPP costuma aparecer em questões de conduta imediata baseadas na diferenciação dos 4 Ts. As confusões mais comuns:

• –Atonia uterina vs. Laceração de trajeto (Trauma): na laceração, o útero encontra-se contraído e duro (globo de segurança de Pinard presente), mas a paciente sangra ativamente com sangue vermelho vivo.
• –Atonia uterina vs. Restos placentários (Tecido): nos restos, a placenta expulsada apresenta cotilédones rotos ou membranas incompletas, e a conduta exige curagem/curetagem.
• –Ocitocina vs. Misoprostol / Derivados do Ergot: a ocitocina é sempre a droga de primeira linha; derivados de ergot e misoprostol são adicionados quando há falha da ocitocina.