A hérnia diafragmática congênita é a protrusão do conteúdo abdominal para dentro do tórax através de anomalia do diafragma. Sobre isso analise as afirmativas abaixo. I – Em 90% dos casos ocorre na porção posterolateral do diafragma, chamada de hérnia de Bochdalek, sendo a maioria do lado esquerdo. II – As hérnias anteriores são chamadas de H. de Morgagni e são bem menos comuns. III – A principal causa de morbimortalidade é a hipoplasia pulmonar. Assinale a alternativa correta.
A afirmativa III está absolutamente correta, pois a hipoplasia pulmonar e a hipertensão pulmonar associada são os fatores que determinam a sobrevida do paciente.
A afirmativa II está correta; a hérnia de Morgagni é anterior, retroesternal e representa uma minoria expressiva dos defeitos diafragmáticos congênitos.
A afirmativa I está correta, já que o defeito posterolateral (Bochdalek) é a forma clássica e mais prevalente de HDC, com nítido predomínio à esquerda.
Todas as afirmativas trazem assertivas verdadeiras sobre anatomia, epidemiologia e fisiopatologia da hérnia diafragmática congênita.
Conforme demonstrado, os itens I, II e III são afirmações verdadeiras e consolidadas na cirurgia pediátrica.
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Comentário
Cirurgia › Cirurgia Pediátrica › Malformações Torácicas e Diafragmáticas
O que decide a resposta
A questão é puramente teórica e conceitual sobre hérnia diafragmática congênita (HDC). Todas as três afirmativas trazem definições e dados epidemiológicos clássicos e corretos:
- –I: Bochdalek é posterolateral (85-90%), com predomínio à esquerda (aproximadamente 80-85%).
- –II: Morgagni é anterior/retroesternal e corresponde a menos de 5-10% dos casos.
- –III: O fator determinante do prognóstico e principal causa de óbito é a hipoplasia pulmonar (associada à hipertensão pulmonar persistente).
Raciocínio clínico
Analisando cada item:
Item I: A hérnia de Bochdalek decorre do fechamento incompleto do canal pleuroperitoneal. É a forma mais comum (85-90% das HDCs) e acomete majoritariamente o hemidiafragma esquerdo (80-85%), já que o lado direito fecha antes e é protegido pelo fígado. Afirmativa correta.
Item II: A hérnia de Morgagni (ou Morgagni-Larrey) ocorre por defeito na junção retrocostoxifoide anterior. É rara (2-5% dos casos de HDC), frequentemente assintomática ao nascimento e diagnosticada mais tardiamente. Afirmativa correta.
Item III: O conteúdo abdominal herniado para o tórax durante a vida fetal comprime os pulmões em formação, levando à hipoplasia pulmonar bilateral (com predomínio ipsilateral) e remodelamento vascular com hipertensão pulmonar persistente neonatal. Esse binômio é o principal determinante da morbimortalidade, e não o defeito anatômico diafragmático em si. Afirmativa correta.
Como todas as afirmativas são verdadeiras, a alternativa correta é a D.
Por que acontece
A herniação de vísceras para o tórax ocorre entre a 6ª e a 10ª semana de gestação, período crítico da ramificação bronquial e desenvolvimento alveolar. A compressão mecânica crônica impede o crescimento pulmonar normal, reduzindo o número de alvéolos e gerando hipertrofia da camada média das arteríolas pulmonares, o que culmina em hipoplasia pulmonar e hipertensão pulmonar refratária.
Conduta
Na sala de parto, recém-nascido com suspeita/diagnóstico de HDC exige intubação orotraqueal imediata e passagem de sonda orogástrica calibrosa aberta em sifonagem.
É proibida a ventilação com máscara facial e balão (para evitar a distensão gasosa das alças no tórax e piora da restrição ventilatória).
A correção cirúrgica não é emergência: deve ser realizada apenas após estabilização hemodinâmica e controle da hipertensão pulmonar, geralmente após 24-48 horas ou mais de vida.
Como isso cai nas provas
A hérnia diafragmática congênita costuma ser abordada sob dois aspectos:
- –Diferenciação anatômica dos tipos de hérnia:
- –Hérnia de Bochdalek: posterolateral e mais comum (predomínio à esquerda).
- –Hérnia de Morgagni: anterior/retroesternal e rara.
- –Discriminador: "Bochdalek = Back/Boundary (atrás)" vs. "Morgagni = Meio/Mediatriz (anterior)".
- –Conduta imediata na sala de parto vs. Obstrução intestinal neonatal:
- –Defeitos de Parede Abdominal (Onfalocele/Gastrosquise): acometem a parede anterior do abdome; o foco de via aérea é habitual.
- –HDC: abdome escavado + desconforto respiratório grave = intubação direta, sem ventilação sob máscara.
Para memorizar
- –Bochdalek: posterolateral, esquerda (85-90% dos casos)
- –Morgagni: anterior/retroesternal (< 5% dos casos)
- –Prognóstico: determinado pela hipoplasia pulmonar e hipertensão pulmonar persistente
- –Sala de parto: intubação imediata + sonda gástrica (NUNCA ventilar com máscara/balão)
- –Cirurgia: eletiva/após estabilização clínica (não é emergência cirúrgica)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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