Na admissão hospitalar de uma criança com déficit motor súbito, afasia e flutuação do nível de consciência a conduta mais adequada após estabilização clínica seria
A anticoagulação empírica com heparina é contraindicada na fase aguda de um déficit neurológico sem neuroimagem prévia, pelo risco de agravar um AVC hemorrágico preexistente.
O ácido acetilsalicílico (AAS) é a terapia antiplaquetária de escolha no AVC isquêmico pediátrico, mas sua administração é formalmente contraindicada antes de afastar hemorragia intracraniana por imagem.
A tomografia computadorizada de crânio sem contraste é o exame inicial prioritário para afastar prontamente sangramento intracraniano e permitir a tomada de decisões terapêuticas seguras.
O paciente com déficit neurológico agudo em evolução exige investigação imediata na sala de emergência/neuroimagem e leito de terapia intensiva/semi-intensiva, não encaminhamento direto para leito de enfermaria sem propedêutica.
Não há indicação imediata de expansão volêmica maciça com 20 mL/kg sem sinais de choque, nem de monitorização invasiva de PIC sem evidências clínicas ou tomográficas de hipertensão intracraniana grave.
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Comentário
Clínica Médica › AVC › AVC Isquêmico
O que decide a resposta
"Déficit motor súbito, afasia e flutuação do nível de consciência": o início abrupto de déficit focal em uma criança caracteriza uma síndrome neurovascular aguda (AVC pediátrico).
Após a estabilização clínica inicial, o primeiro passo obrigatório é a neuroimagem imediata (TC de crânio) para diferenciar evento isquêmico de hemorrágico e descartar outros diagnósticos diferenciais antes de qualquer intervenção medicamentosa específica.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta uma instalação hiperaguda de disfunção neurológica focal (hemiparesia + afasia), o que coloca o acidente vascular cerebral (AVC) no topo das hipóteses diagnósticas.
O que mais poderia ser? Crise convulsiva seguida de paralisia de Todd pode gerar déficit motor transitório, mas não afasta a necessidade de excluir evento vascular agudo na sala de emergência. A migrânea hemiplégica costuma ter história familiar e pródromos, mas é diagnóstico de exclusão. Hipoglicemia e encefalites também entram no diagnóstico diferencial de disfunção focal aguda.
Nenhuma avaliação puramente clínica diferencia com segurança se o evento é isquêmico ou hemorrágico. Portanto, antes de pensar em antiagregação, anticoagulação ou qualquer outra terapia específica, a exclusão de sangramento intracraniano por imagem é mandatória.
Por que acontece
A interrupção súbita da perfusão cerebral (isquemia) ou a ruptura vascular (hemorragia) provocam necrose neuronal rápida e disfunção de redes corticais e subcorticais específicas.
Como as condutas medicamentosas iniciais para isquemia (antiagregantes ou trombolíticos) são potencialmente letais na presença de sangramento ativo, a visualização direta do parênquima cerebral pela imagem é o divisor de águas indispensável.
Conduta
Conforme as diretrizes da American Heart Association / American Stroke Association (AHA/ASA 2019) para manejo do AVC pediátrico:
- –Estabilização clínica (manter via aérea pérvia, oxigenação adequada com SpO₂ ≥ 94%, normotermia e normoglicemia);
- –Tomografia computadorizada de crânio sem contraste imediata (ou ressonância magnética com difusão/DWI e angio-RM, quando prontamente disponível);
- –Apenas após a exclusão de sangramento intracraniano na imagem define-se o uso de AAS (1 a 5 mg/kg/dia) ou anticoagulação, a depender da etiologia (ex.: dissecção arterial, cardiopatia emboligênica ou vasculopatia).
O que NÃO fazer: nunca administrar AAS, heparina ou trombolítico empiricamente antes de obter e laudar a neuroimagem.
Como isso cai nas provas
O tema costuma aparecer como caso clínico de déficit focal súbito perguntando o próximo passo propedêutico imediato:
- –AVC Isquêmico vs AVC Hemorrágico: o discriminador absoluto é a TC de crânio sem contraste, pois nenhum achado clínico isolado permite diferenciar isquemia de hemorragia com segurança.
- –AVC pediátrico vs Paralisia de Todd: o discriminador é a história de crise epiléptica prévia e resolução progressiva do déficit, mas na dúvida aguda a conduta de urgência permanece sendo a neuroimagem.
Para memorizar
- –Déficit neurológico focal agudo = suspeita de AVC
- –Primeiro passo após o ABCDE = TC de crânio sem contraste (ou RM/DWI imediata)
- –Proibido prescrever AAS ou anticoagulantes antes do laudo da neuroimagem
- –Hipoglicemia deve ser sempre checada e corrigida na chegada
- –Na infância, a etiologia do AVC é diversa (cardiopatias, anemia falciforme, vasculopatias, dissecção arterial)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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