Paciente de 74 anos, sexo feminino, admitida no pronto socorro com história de vômitos com sangue e fezes enegrecidas há 2 dias. Apresenta como comorbidades hipotireoidismo, diabetes insulinodependente, hipertensão arterial e dislipidemia. Familiares referem história de gordura no fígado há vários anos, com diagnóstico recente de cirrose hepática. À admissão, paciente encontra-se sonolenta, confusa, pouco colaborativa, com presença de sangue em grande quantidade em orofaringe, abertura ocular ao estimulo doloroso e localizando a dor. Abdome globoso, indolor à palpação, com exame fisico prejudicado em virtude de obesidade abdominal severa. Dados vitais: FC 98 bpm, PA 88x53 mmHg, Saturando 97% em ar ambiente. Exames laboratoriais da admissão: Hemoglobina 8,8 g/dl, Hematócrito 24%, 48.000 plaquetas, RNI de 2,38, BT de 2,7mg/dL (BD 2,2 mg/dL), TGO 33, TGP 47, Albumina sérica de 2,2 g/dL (VR 3,5-4,5). Em relação a este caso clínico, analise as assertivas abaixo classificando-as em verdadeiro (V) ou falso (F) e assinale a sequência correta. () A paciente deve ter uma via aérea definitiva assegurada de forma precoce. () A endoscopia digestiva alta deve ser realizada na primeira hora da admissão, em caráter de urgência, como tratamento inicial. () O TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) é de grande valia no manejo do sangramento digestivo, tendo limitação em casos de trombose da veia porta. () Na forte suspeita de hemorragia digestiva varicosa, os vasoconstrictores esplâncnicos devem ser instituidos precocemente, antes mesmo do tratamento endoscópico. () Os distúrbios de coagulação devem ser prontamente corrigidos, com a reposição de plasma fresco congelado na dose de 10 ml/kg e reposição de plaquetas visando manutenção acima de 100.000.
A primeira assertiva é verdadeira, pois a paciente está sonolenta, confusa e com sangue abundante em via aérea alta, necessitando de intubação orotraqueal imediata.
A segunda assertiva é falsa (a EDA deve ocorrer em até 12 horas, após estabilização clínica e início de drogas vasoativas) e a última assertiva é falsa (não se deve infundir plasma para corrigir RNI no cirrótico).
Identifica com precisão as três afirmativas verdadeiras (necessidade de IOT precoce, utilidade do TIPS com limitação anatômica na trombose portal e indicação precoce de drogas vasoativas) e as duas falsas (timing da EDA e erro na transfusão liberal de plasma/plaquetas).
A segunda e a quinta assertivas são falsas, pois a endoscopia não é realizada na primeira hora como medida inicial e o uso de plasma/plaquetas profilático é contraindicado pelo risco de hipervolemia e piora do sangramento.
A primeira assertiva é verdadeira devido à indicação clara de via aérea definitiva no choque com encefalopatia e sangramento ativo na via aérea, e a segunda assertiva é falsa.
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Comentário
Cirurgia › Hemorragia Digestiva › Hemorragia Varicosa e Hipertensão Portal
O que decide a resposta
"Paciente encontra-se sonolenta, confusa, pouco colaborativa, com presença de sangue em grande quantidade em orofaringe". O rebaixamento do nível de consciência somado à hemorragia digestiva alta volumosa em via aérea impõe intubação orotraqueal imediata para proteção de via aérea antes de qualquer procedimento endoscópico.
A sequência correta das assertivas é V - F - V - V - F, o que fecha a Alternativa C.
Raciocínio clínico
Estamos diante de uma paciente cirrótica descompensada com quadro típico de hemorragia digestiva alta varicosa e choque hipovolêmico/hemorrágico (PA 88×53 mmHg).
Analisando assertiva por assertiva:
- –Assertiva 1 (Verdadeira): A paciente tem encefalopatia e sangramento ativo volumoso em orofaringe. A via aérea definitiva (IOT) é mandatória para prevenir broncoaspiração maciça antes da endoscopia.
- –Assertiva 2 (Falsa): A endoscopia digestiva alta (EDA) não é feita "na primeira hora" e muito menos antes da estabilização inicial. O consenso internacional (Baveno VII) recomenda estabilização clínica, ressuscitação volêmica prudente, drogas vasoativas e realização da EDA dentro das primeiras 12 horas.
- –Assertiva 3 (Verdadeira): O TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) reduz a pressão portal e atua como resgate na falha endoscópica ou profilaxia precoce em pacientes de alto risco (Child C ou Child B com sangramento ativo), mas a trombose de veia porta representa importante limitação técnica e anatômica.
- –Assertiva 4 (Verdadeira): Vasoconstritores esplâncnicos (terlipressina, somatostatina ou octreotide) devem ser iniciados imediatamente à suspeita diagnóstica, antes da EDA, reduzindo a pressão portal e o sangramento intraoperatório.
- –Assertiva 5 (Falsa): No cirrótico, o RNI alargado e a plaquetopenia não significam hipocoagulabilidade real (ocorre também redução de fatores anticoagulantes naturais como proteína C, S e antitrombina). A infusão rotineira de plasma fresco e concentrado de plaquetas para "bater meta" expande a volemia, aumenta a pressão venosa portal e piora o sangramento.
Por que acontece
A vasoconstrição esplâncnica precoce reduz o fluxo sanguíneo no sistema porta, diminuindo a pressão transmural sobre as varizes esofágicas e facilitando a hemostasia primária.
A expansão volêmica indiscriminada com plasma ou cristaloides eleva agudamente a pressão portal, rompendo coágulos recém-formados e perpetuando o sangramento.
Conduta
Conforme o consenso Baveno VII (2022) e a AASLD 2023:
- –Proteção de via aérea: Intubação orotraqueal se rebaixamento de consciência ou hematêmese volumosa.
- –Ressuscitação restritiva: Cristaloides comedidos visando PAS ≥ 90-100 mmHg; transfusão de concentrado de hemácias com alvo de Hb 7 a 8 g/dL.
- –Drogas vasoativas esplâncnicas: Terlipressina (2 mg IV bolus 4/4h por 48h, seguido de 1 mg 4/4h) ou octreotide (bolus 50 µg seguido de 50 µg/h IV contínuo) por 2 a 5 dias.
- –Antibioticoprofilaxia: Ceftriaxona 1 g IV/dia por até 7 dias (previne PBE, sepse e ressangramento).
- –EDA diagnóstica e terapêutica: Ligadura elástica de varizes realizada em até 12 horas após estabilização.
O que NÃO fazer: não transfundir plasma fresco congelado ou plaquetas rotineiramente apenas para corrigir exames laboratoriais e não hiper-hidratar a paciente.
Como isso cai nas provas
Este tema é avaliado com frequência na forma de sequenciamento de condutas de emergência no sangramento varicoso:
- –Hemorragia Digestiva Alta Varicosa vs. Hemorragia Digestiva Alta Não Varicosa (Úlcera Péptica): na varicosa, os vasoconstritores esplâncnicos e a antibioticoprofilaxia entram antes da EDA; na úlcera, o foco inicial medicamentoso é o inibidor de bomba de prótons em dose alta.
- –Hemorragia Digestiva Alta vs. Hemorragia Digestiva Baixa: a presença de hematêmese e melena com instabilidade e toque retal escuro define o trato alto; HDB geralmente cursa com enterorragia/hematoquezia sem hematêmese prévia.
Para memorizar
- –Via aérea antes de tudo se hematêmese volumosa ou rebaixamento sensorial
- –Droga vasoativa (terlipressina/octreotide) + Ceftriaxona: iniciados ANTES da endoscopia
- –Alvo transfusional é restritivo: Hb entre 7 e 8 g/dL
- –EDA terapêutica (ligadura elástica) dentro de 12 horas (após estabilização)
- –Não repor plasma ou plaquetas de rotina para tentar "normalizar" RNI ou coagulograma
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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