O que decide a resposta

A análise sistemática das assertivas: a assertiva III erra ao afirmar que o "exame digital da próstata é opcional", pois o toque retal e o PSA são complementares e indispensáveis; a assertiva V erra ao colocar a tomografia para avaliar parênquima prostático, função que cabe à ressonância magnética multiparamétrica (mpRMP). Com III e V falsas, restam como verdadeiras as assertivas I, II e IV.

Raciocínio clínico

Vamos dissecar as cinco assertivas:

Assertiva I (Verdadeira): As diretrizes internacionais (como USPSTF e AUA) não recomendam rastreamento populacional de rotina para homens com menos de 40 anos, entre 40 e 54 anos com risco habitual (reservando para alto risco, como negros e história familiar) ou com 70 anos ou mais (ou expectativa de vida < 10 anos). O maior benefício líquido concentra-se na faixa de 55 a 69 anos.

Assertiva II (Verdadeira): O diagnóstico e a graduação histopatológica baseiam-se na classificação de Gleason (e no agrupamento por Graus ISUP 1 a 5), que analisa a diferenciação e desorganização da arquitetura glandular do tumor em relação ao tecido prostático normal.

Assertiva III (Falsa): O toque retal não é opcional nem substituível pela ultrassonografia abdominal. Cerca de 15% a 20% dos tumores prostáticos clinicamente significativos apresentam PSA normal e são detectados exclusivamente pelo toque retal na zona periférica.

Assertiva IV (Verdadeira): A indicação clássica de biópsia prostática (guiada por ultrassonografia transretal com ou sem fusão com ressonância magnética) é a presença de PSA elevado confirmado ou alteração no exame de toque retal (nódulo, assimetria, endurecimento).

Assertiva V (Falsa): A tomografia computadorizada (TC) de pelve possui baixa resolução de contraste para partes moles e não serve para avaliar lesões intraprostáticas em casos de dúvida de PSA. O exame de escolha para avaliação prostática e direcionamento de biópsia é a ressonância magnética multiparamétrica. A TC presta-se apenas ao estadiamento nodal e a distância em tumores de risco intermediário desfavorável ou alto risco.

Por que acontece

Cerca de 70% a 80% dos adenocarcinomas prostáticos originam-se na zona periférica da glândula, área acessível ao dedo no toque retal, mas que a ultrassonografia abdominal visualiza com baixa sensibilidade. Além disso, a TC tem resolução espacial para ossos e linfonodos, mas não diferencia a zona de transição da zona periférica, contraste que somente a ressonância magnética (sequências T2 e difusão/DWI) consegue fornecer.

Conduta

Segundo a Sociedade Brasileira de Urologia (SBU 2023) e a American Urological Association (AUA 2023):

• –Rastreamento: Iniciar aos 50 anos para população geral, ou aos 45 anos para populações de maior risco (homens negros ou com parente de primeiro grau com câncer de próstata), sempre associando PSA total + toque retal.
• –Investigação: PSA alterado (ajustado por idade ou > 4,0 ng/mL) ou toque retal suspeito exige repetição confirmatória do PSA e, na persistência, realização de ressonância magnética multiparamétrica (mpRMP) de próstata seguida de biópsia transretal ou transperineal.
• –O que NÃO fazer: Não solicitar TC de pelve ou USG abdominal para "esclarecer PSA elevado", nem dispensar o toque retal confiando apenas no valor laboratorial do PSA.

Como isso cai nas provas

• –Câncer de próstata vs. Hiperplasia Prostática Benigna (HPB): O câncer acomete predominantemente a zona periférica e é frequentemente assintomático na fase inicial; a HPB acomete a zona de transição, causando sintomas do trato urinário inferior (LUTS) obstrutivos e irritativos precocemente.
• –Ressonância multiparamétrica vs. Tomografia: A ressonância classifica o risco de lesão clinicamente significativa pelo sistema PI-RADS (PI-RADS 3 a 5 indicam biópsia direcionada); a TC não gera PI-RADS e não serve para guiar biópsia ou avaliar parênquima.