O que decide a resposta

"FC 128 bpm, PA: 90 x 70 mmHg" associados a "receber 2000 ml de solução cristaloide, com preferência pelo Ringer Lactato". O paciente está em choque hemorrágico classe III com hipoperfusão tecidual, que por si só justifica o rebaixamento do nível de consciência, tornando a assertiva I falsa.

Na assertiva II, o erro é duplo: o volume inicial de cristaloide no trauma é de 1.000 ml (e não 2.000 ml) e o Ringer Lactato é levemente hipotônico (~273 mOsm/L), o que agrava o edema cerebral. Ambas as assertivas são falsas.

Raciocínio clínico

A assertiva I falha ao tentar cravar hipertensão intracraniana (HIC) exclusivamente pela presença de lesão no couro cabeludo e rebaixamento. Nosso paciente apresenta taquicardia (128 bpm) e pressão arterial limítrofe (90 × 70 mmHg) no contexto de trauma multissistêmico com fratura exposta e laceração extensa. O choque hipovolêmico grave reduz a perfusão cerebral global e rebaixa o nível de consciência independentemente de efeito de massa intracraniano. Além disso, HIC descompensada classicamente cursa com a tríade de Cushing (hipertensão + bradicardia + alteração respiratória), o oposto do choque visto aqui.

A assertiva II acumula dois erros clássicos de conduta no trauma:

• –Volume: A infusão maciça de 2.000 ml de cristaloide é um conceito abandonado; a reposição inicial em adultos é de 1.000 ml aquecido, visando evitar hemodiluição, acidose e coagulopatia.
• –Fluido no TCE: O Ringer Lactato tem osmolaridade menor que a do plasma (~273 vs. ~285–295 mOsm/L). Em pacientes com suspeita de lesão cerebral, fluidos hipotônicos promovem influxo de água livre pela barreira hematoencefálica, piorando o edema cerebral e a pressão intracraniana. A solução isotônica de escolha entre os cristaloides é o soro fisiológico a 0,9% (308 mOsm/L).

Por que acontece

A barreira hematoencefálica funciona como uma membrana semipermeável altamente sensível a gradientes osmóticos. Soluções com osmolaridade inferior à plasmática (como o Ringer Lactato) reduzem a osmolaridade sérica e geram um gradiente que puxa água para o parênquima cerebral, expandindo o volume tecidual dentro de uma caixa craniana rígida e inextensível (doutrina de Monro-Kellie).

Conduta

Conforme o ATLS 11ª edição (2025) e as diretrizes da Brain Trauma Foundation (BTF):

• –Ressuscitação volêmica inicial: Bolus de 1.000 ml de cristaloide isotônico aquecido (SF 0,9%).
• –Prevenção de lesão secundária no TCE: Manter pressão arterial sistólica ≥ 100 mmHg (para 50–69 anos) ou ≥ 110 mmHg (para 15–49 anos e > 70 anos) e evitar hipóxia (SpO₂ ≥ 94%).
• –Se não houver resposta rápida ao volume ou em choque classe III/IV, iniciar precocemente protocolo de transfusão maciça com hemoderivados na proporção 1:1:1 (ou sangue total).

O que NÃO fazer: Não realizar expansão volêmica agressiva com 2.000 ml de cristaloide e nunca utilizar soluções hipotônicas (como Ringer Lactato ou SG 5%) em vigência de TCE potencial.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado sob a forma de pegadinhas de fisiologia aplicada e parâmetros numéricos de ressuscitação. O discriminador entre os temas vizinhos:

• –Choque hemorrágico vs. Choque neurogênico: O choque hemorrágico dá taquicardia + hipotensão (como no nosso caso); o neurogênico dá bradicardia + hipotensão por perda do tônus simpático.
• –Solução fisiológica 0,9% vs. Ringer Lactato: O Ringer Lactato é a solução balanceada de preferência na maioria dos traumas sem TCE; contudo, na presença de TCE/lesão cerebral, o soro fisiológico 0,9% é mandatório pelo risco de edema cerebral osmótico com o Ringer.
• –Meta de volume inicial: Provas antigas traziam 2.000 ml; o padrão cobrado atualmente é 1.000 ml de cristaloide.