O que decide a resposta

"P: 118 bpm, PA: 100x80 mmHg, T: 35,2°C" somados a ferimento penetrante com sinais de pneumotórax. Nosso paciente apresenta trauma torácico penetrante com taquicardia, pressão de pulso pinçada (pressão de pulso = 100 − 80 = 20 mmHg, contra o normal de 30 a 40 mmHg) e hipotermia leve (< 36°C).

A solicitação imediata de gasometria arterial, tipagem sanguínea, coagulograma e contagem de plaquetas é o pacote laboratorial essencial para detectar precocemente os componentes da tríade letal (acidose e coagulopatia) e preparar suporte transfusional se houver descompensação.

Raciocínio clínico

Temos um ferimento por arma branca com comunicação da cavidade pleural com o meio externo (ar borbulhando na inspiração) e repercussão respiratória e hemodinâmica compensada.

Analisando as condutas e conceitos propostos:

• –O curativo de três pontas é a conduta inicial para pneumotórax aberto, mas a infusão em bolo de 30 ml/kg de cristaloide pertence ao protocolo de sepse, sendo proscrita no trauma pelo risco de piorar o sangramento e induzir coagulopatia dilucional.
• –O aquecimento com soluções intravenosas aquecidas a 39-40°C é uma manobra de aquecimento ativo interno, e não passivo (que se restringe a cobertores e ambiente aquecido).
• –A tomografia computadorizada é o método de imagem com maior sensibilidade para lesões torácicas; a radiografia é rápida, mas perde lesões menores (pneumotórax e hemotórax ocultos).
• –A estabilização pressórica transitória após volume não anula a indicação cirúrgica: havendo pneumotórax aberto/traumático sintomático, a drenagem em selo d'água é mandatória após o fechamento da ferida.

Por que acontece

A perda da pressão negativa intrapleural pela abertura da parede torácica colapsa o parênquima pulmonar e reduz a ventilação eficaz.

Ao mesmo tempo, o choque hemorrágico/obstrutivo incipiente desencadeia taquicardia reflexa e vasoconstrição periférica, que evoluem para hipoperfusão tecidual, acúmulo de ácido lático e consumo de fatores de coagulação se a ressuscitação não for monitorada laboratorialmente.

Conduta

Conforme o ATLS 11ª edição (2025):

• –Fechamento imediato do defeito torácico com curativo oclusivo fixado em três lados (válvula unidirecional de alívio temporário).
• –Drenagem pleural tubular fechada em selo d'água (dreno inserido no 5º espaço intercostal, entre a linha axilar média e anterior, fora do ferimento traumático), seguida de síntese definitiva da ferida.
• –Ressuscitação hemostática com restrição de cristaloides (estratégia de hipotensão permissiva enquanto não há controle definitivo do foco hemorrágico).
• –O que NÃO fazer: infundir grandes volumes de cristaloides (30 ml/kg) e nunca realizar toracostomia através do próprio ferimento da arma branca.

Como isso cai nas provas

O trauma torácico costuma ser cobrado em questões conceituais de conduta imediata versus definitiva, frequentemente confrontado com outros assuntos vizinhos:

• –Pneumotórax aberto versus Pneumotórax hipertensivo: o discriminador é a integridade da parede — o aberto tem ferida soprante/aspirante (defeito ≥ 2/3 do diâmetro da traqueia); o hipertensivo tem desvio contralateral de traqueia, turgência jugular e colapso circulatório rápido sem comunicação livre com o exterior.
• –Tórax instável e contusão pulmonar: o discriminador é a respiração paradoxal decorrente de fratura de ≥ 2 arcos costais consecutivos em ≥ 2 pontos cada, cujo foco do manejo é analgesia e suporte ventilatório, sem drenagem obrigatória a menos que haja pneumo/hemotórax associado.