Mulher, 48 anos, sem comorbidades, vem a consulta ambulatorial com queixa de dor em abdome superior, mais em epigástrio e hipocôndrio direito, com cerca de 3 meses de evolução. Relaciona o sintoma com ingesta de alimentos gordurosos. Realizou ultrassonografia de abdome que demonstrou esteatose hepática moderada, colelitiase e colesterolose. Em relação a este caso clínico, assinale a assertiva correta.
Transaminases aumentam predominantemente por lesão hepatocelular (ex.: hepatites, esteato-hepatite), e a fosfatase alcalina pode se elevar em afecções ósseas, fisiologicamente na gestação ou em doenças infiltrativas, sem necessidade de obstrução mecânica da árvore biliar.
A CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) é indicada para desobstrução da via biliar principal (coledocolitíase), não tratando cálculos localizados no interior da vesícula biliar, cuja indicação é a colecistectomia.
A ultrassonografia de abdome é o método de imagem de primeira escolha e padrão-ouro inicial para diagnosticar cálculos biliares e complicações agudas (como colecistite aguda), tendo maior sensibilidade que a TC para cálculos radiotransparentes.
O sinal de Murphy é caracterizado pela interrupção súbita do esforço inspiratório quando a vesícula inflamada toca a mão do examinador que palpa o hipocôndrio direito, sendo achado semiológico clássico da colecistite aguda.
Paciente jovem (48 anos), sem comorbidades e sintomática tem indicação de tratamento cirúrgico definitivo (colecistectomia videolaparoscópica). A terapia com sais biliares orais tem eficácia limitada, alta taxa de recidiva e é reservada apenas a pacientes sem condições cirúrgicas mínimas.
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Comentário
Cirurgia › Afecções Benignas das Vias Biliares › Colelitíase e Indicações Eletivas
O que decide a resposta
A assertiva conceitual define a semiologia clássica: a interrupção da inspiração profunda durante a palpação do hipocôndrio direito configura o sinal de Murphy, achado com alta especificidade que sugere colecistite aguda.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta um quadro típico de cólica biliar simples por colelitíase sintomática: dor pós-prandial associada a alimentos gordurosos, sem menção a febre, icterícia ou dor contínua prolongada.
Ao analisar as opções de conduta e conceitos:
- –A abordagem definitiva para colelitíase sintomática em paciente sem contraindicações cirúrgicas é a colecistectomia videolaparoscópica. Não há indicação de CPRE, que é um procedimento invasivo terapêutico para cálculo na via biliar principal (coledocolitíase).
- –O tratamento expectante com sais biliares (ácido ursodesoxicólico) tem indicação restrita a pacientes com alto risco cirúrgico proibitivo e cálculos radiotransparentes pequenos (< 5-10 mm), não sendo o padrão para paciente hígida de 48 anos.
- –O método de imagem de eleição inicial para patologias e complicações biliares agudas é a ultrassonografia de abdome, e não a tomografia.
Dessa forma, a alternativa D traz a definição semiológica correta da complicação inflamatória aguda da colelitíase.
Por que acontece
Quando a vesícula biliar inflamada entra em contato com o peritônio parietal anterior durante o rebaixamento diafragmático da inspiração, ocorre dor somática intensa e súbita, provocando a interrupção abrupta e reflexa do esforço inspiratório (sinal de Murphy).
Conduta
Para esta paciente com colelitíase sintomática, a conduta recomendada é a colecistectomia videolaparoscópica eletiva ambulatorial (conforme diretrizes do Colégio Brasileiro de Cirurgiões).
Não solicitar CPRE de rotina sem evidência clínica, laboratorial ou ultrassonográfica de cálculo no colédoco, pelo risco de pancreatite pós-CPRE (incidência de 3% a 10%), sangramento e perfuração duodenal.
Como isso cai nas provas
- –Cólica biliar simples vs Colecistite aguda: o discriminador é a duração da dor e os sinais inflamatórios — dor autolimitada (< 6 horas) sem febre e com Murphy negativo define cólica; dor persistente (> 6 horas), febre, leucocitose e Murphy positivo definem colecistite aguda (Tokyo Guidelines 2018).
- –Colelitíase vs Coledocolitíase: o discriminador é a presença de colestase clínica ou laboratorial — elevação de bilirrubina direta, fosfatase alcalina/gama-GT e dilatação de colédoco (> 6 mm) no USG apontam para coledocolitíase.
Para memorizar
- –Colelitíase sintomática = indicação de colecistectomia videolaparoscópica eletiva
- –Parada súbita da inspiração à palpação do ponto cístico = sinal de Murphy (sugere colecistite aguda)
- –CPRE trata cálculo no colédoco (coledocolitíase), não litíase exclusiva da vesícula
- –USG de abdome é o exame de escolha para avaliação inicial e diagnóstico de colelitíase/colecistite
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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