O que decide a resposta

A assertiva III é a chave do item: a distinção clínica pré-operatória entre hérnia direta e indireta não altera a indicação cirúrgica (hérnias sintomáticas têm indicação cirúrgica independentemente do tipo) e não modifica a técnica básica de reparo (tanto o Lichtenstein quanto a via laparoscópica recobrem todo o assoalho inguinal e o óstio miopectíneo).

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um trabalhador braçal com abaulamento inguinal sintomático progressivo há 2 anos, quadro clássico de hérnia inguinal primária unilateral.

Análise detalhada das assertivas:

• –Assertiva I (Correta): A palpação com invaginação do escroto em direção ao anel inguinal superficial/externo e manobra de Valsalva é a técnica padrão do exame físico da região inguinal para confirmar a protuberância.
• –Assertiva II (Correta): A hérnia indireta penetra pelo anel inguinal interno/profundo (lateral aos vasos epigástricos inferiores) e desce obliquamente pelo canal inguinal em direção medial e ao escroto. O examinador sente o impacto na ponta do dedo descendo de lateral para medial.
• –Assertiva III (Incorreta): Diferenciar hérnia direta de indireta no exame físico tem baixa acurácia e irrelevância prática pré-operatória. A indicação de operar depende da presença de sintomas e do risco cirúrgico do paciente, e a correção livre de tensão (técnica de Lichtenstein ou via laparoscópica) cobre defeitos diretos e indiretos indistintamente.
• –Assertiva IV (Correta): Paciente sintomático com limitação laboral tem indicação cirúrgica inequívoca, e a cirurgia pode ser realizada por via aberta anterior (Lichtenstein) ou minimamente invasiva (videolaparoscopia por técnica TEP ou TAPP).

Portanto, estão corretas apenas I, II e IV.

Por que acontece

A hérnia indireta surge da persistência/patência do conduto peritoniovaginal, com saco herniário lateral aos vasos epigástricos inferiores que percorre a extensão do canal inguinal. Já a hérnia direta decorre da fraqueza da fáscia transversal no trígono de Hesselbach, projetando-se diretamente para a frente (medial aos vasos epigástricos).

Conduta

Conforme as diretrizes internacionais (HerniaSurge Guidelines), a indicação para hérnia inguinal sintomática no adulto é a herniorrafia livre de tensão com tela (tension-free).

A abordagem de escolha pode ser a técnica de Lichtenstein (via anterior aberta com tela de polipropileno) ou a via laparoscópica (TAPP ou TEP). Ambas são padrão-ouro para hérnias primárias unilaterais, desde que haja cirurgião habilitado.

Não se deve indicar conduta expectante (watchful waiting) para pacientes com dor que limita a atividade laboral, nem realizar reparos puramente teciduais sem tela (como Shouldice), salvo contraindicações formais à prótese (ex.: infecção ativa grave).

Como isso cai nas provas

• –Hérnia Inguinal vs Hérnia Femoral: O discriminador anatômico é o ligamento inguinal — hérnias inguinais projetam-se acima do ligamento inguinal; hérnias femorais projetam-se abaixo e mediais aos vasos femorais no canal femoral, apresentando risco de estrangulamento significativamente maior.
• –Hérnia Direta vs Indireta: O discriminador anatômico cirúrgico são os vasos epigástricos inferiores — a hérnia direta é medial a eles (fáscia transversal / trígono de Hesselbach) e a indireta é lateral a eles (anel inguinal profundo).
• –Hérnia Encarcerada vs Estrangulada: O discriminador é a isquemia tecidual — o encarceramento é apenas a irredutibilidade do conteúdo; a estrangulação adiciona sinais inflamatórios locais (hiperemia, calor, dor desproporcional contínua) e repercussão sistêmica (febre, leucocitose).