O que decide a resposta

"A ferida operatória mostra-se com edema localizado, sem hiperemia e com saída de secreção purulenta a expressão", associada a sinais vitais normais e ausência de peritonismo no 8º dia pós-operatório.

O caso define uma infecção de sítio cirúrgico (ISC) incisional, cujo tratamento primário e obrigatório é a abertura e drenagem da ferida com cicatrização por segunda intenção — a antibioticoterapia sistêmica só entra se houver celulite peri-incisional importante ou sinais de repercussão sistêmica (febre, taquicardia, leucocitose).

Raciocínio clínico

Nosso paciente evolui no 8º DPO de uma apendicite complicada (cirurgia infectada) com dor local e drenagem de pus pela incisão, mas sem febre, sem taquicardia e com abdome flácido.

O passo a passo da abordagem da ferida cirúrgica infectada:

• –O tratamento definitivo é mecânico: retirada dos pontos cirúrgicos, abertura da ferida, drenagem de todo o conteúdo purulento, lavagem com soro fisiológico e verificação da integridade da aponeurose.
• –Jamais se fecha novamente uma ferida purulenta de imediato; ela deve cicatrizar por segunda intenção (ou fechamento primário retardado após granulação limpa).
• –O uso de antibiótico não substitui a drenagem ("ubi pus, ibi evacua"). Antibioticoterapia só tem indicação formal se houver celulite adjacente (eritema > 5 cm), disseminação profunda ou manifestações sistêmicas de sepse.

O que mais poderia ser?

• –Abscesso intra-abdominal profundo: cursaria com febre persistente, íleo adinâmico prolongado, leucocitose e toxemia, exigindo tomografia computadorizada.
• –Deiscência de aponeurose / evisceração: classicamente manifesta-se por saída de secreção serossanguinolenta abundante ("em água de carne") e perda de resistência da parede, exigindo reabordagem cirúrgica em centro cirúrgico.
• –Fasciíte necrotizante: dor desproporcional, necrose cutânea, crepitação e choque séptico precoce, exigindo desbridamento cirúrgico de emergência.

Por que acontece

A manipulação de um sítio cirúrgico contaminado/infectado (apendicite com abscesso) propicia o inóculo bacteriano no tecido celular subcutâneo.

A coleção purulenta resultante é avascular; por isso, os antibióticos sistêmicos não atingem concentrações bactericidas no interior do abscesso, tornando a drenagem mecânica o único pilar terapêutico capaz de resolver a infecção localizada.

Conduta

Conforme as diretrizes do CDC (Centers for Disease Control and Prevention) e da SIS (Surgical Infection Society):

• –Abertura da ferida operatória no leito, com retirada de pontos cutâneos, drenagem e desbridamento de tecidos desvitalizados.
• –Lavagem abundante com soro fisiológico a 0,9% e curativo diário para cicatrização por segunda intenção.
• –Não iniciar antibioticoterapia empírica neste momento, pois o paciente está afebril, hemodinamicamente estável e sem celulite adjacente.

O que NÃO fazer:

• –Não realizar ressutura imediata da ferida, sob risco de novo abscesso e progressão da infecção.
• –Não prescrever apenas antibiótico oral ou endovenoso mantendo a ferida fechada.

Como isso cai nas provas

Infecção de sítio cirúrgico costuma ser cobrada avaliando a conduta frente à secreção purulenta na ferida ou o momento correto de indicar antibioticoterapia sistêmica.

Confusões recorrentes:

• –Deiscência de aponeurose vs ISC incisional superficial: a deiscência aponeurótica apresenta drenagem serossanguinolenta "em água de carne" e defeito de continuidade fascial, necessitando de correção cirúrgica; a ISC superficial apresenta pus e aponeurose íntegra, sendo tratada no leito.
• –Abscesso intra-abdominal vs ISC incisional: o abscesso profundo apresenta toxemia, febre e íleo paralítico, necessitando de TC de abdome e drenagem percutânea ou cirúrgica; a ISC incisional manifesta-se tipicamente com dor e pus localizados na parede, sem peritonismo.