O que decide a resposta

A questão traz conceitos consolidados em terapia nutricional perioperatória: a nutrição enteral iniciada em 24-48 horas preserva a barreira mucosa, as ostomias são a via de escolha para terapias de longo prazo (> 4-6 semanas) e a nutrição parenteral fica reservada para a falência ou impossibilidade de uso do trato digestivo. Todas as quatro assertivas descrevem perfeitamente as indicações, vias e complicações de cada modalidade.

Raciocínio clínico

Vamos avaliar cada uma das afirmativas:

A assertiva I está correta ao defender a introdução precoce da nutrição enteral (em 24 a 48 horas de pós-operatório). Desde que haja estabilidade hemodinâmica e ausência de contraindicações mecânicas (como obstrução em alça fechada, isquemia mesentérica ou íleo adinâmico refratário), o aporte luminal precoce reduz complicações infecciosas e tempo de internação.

A assertiva II está correta ao listar as indicações clássicas de nutrição parenteral (NPT). Quando o trato gastrointestinal é inviável por tempo prolongado — como em fístulas digestivas de alto débito (> 500 mL/dia) que não permitem posicionamento de sonda distal, síndrome do intestino curto grave ou obstrução mecânica —, a NPT é mandatória, exigindo vigilância laboratorial estrita contra infecção de corrente sanguínea associada a cateter e distúrbios glicêmicos.

A assertiva III está correta. A via nasoenteral ou nasogástrica é reservada para suporte de curto prazo (< 4 a 6 semanas). Para suporte prolongado previsto acima desse período, indicam-se as ostomias alimentares (gastrostomia ou jejunostomia), que reduzem o risco de sinusite, lesão de asa nasal e deslocamento acidental da sonda.

A assertiva IV está correta ao discriminar o perfil de eventos adversos. A nutrição enteral cursa principalmente com queixas gastrointestinais e mecânicas (broncoaspiração, diarreia, distensão), enquanto a parenteral tem como foco complicações vasculares, infecciosas e metabólicas (infecção de cateter central, hiperglicemia, esteatose/colestase e síndrome de realimentação).

Por que acontece

O enterócito obtém cerca de 70% dos seus nutrientes diretamente do conteúdo luminal. O jejum prolongado causa atrofia das vilosidades intestinais, quebra das tight junctions (junções de oclusão) e consequente translocação bacteriana para a circulação linfática e portal, amplificando a resposta inflamatória sistêmica.

Conduta

Segundo as diretrizes da ESPEN 2021 e BRASPEN 2020 para nutrição no paciente cirúrgico:

• –Nutrição Enteral Precoce: iniciar em até 24-48 h no pós-operatório para pacientes com risco nutricional ou incapazes de atingir 50% das metas por via oral.
• –Transição de Via: sondas nasoenterais/nasogástricas para suporte < 4 semanas; gastrostomia ou jejunostomia se a previsão ultrapassar 4 a 6 semanas.
• –Nutrição Parenteral: indicada se a via enteral for contraindicada ou incapaz de suprir > 50% das necessidades após 7 dias de tentativa.

O que NÃO fazer: prescrever nutrição parenteral de rotina para pacientes com trato gastrointestinal íntegro e funcionante, ou adiar a dieta enteral aguardando a eliminação de flatos em cirurgias gastrointestinais eletivas não complicadas.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado na forma de indicações de vias de acesso ou manejo de complicações pós-operatórias.

• –Fístulas digestivas pós-operatórias: a confusão clássica é achar que toda fístula exige NPT de imediato. O discriminador é a localização e o débito — fístula de baixo débito (< 500 mL/dia) ou acessível a posicionamento de sonda enteral distal ao trajeto fistuloso permite manter nutrição enteral; NPT fica para alto débito não contornável.
• –Sonda nasoenteral versus Ostomia: o discriminador objetivo é o tempo de terapia estimado, com corte clássico em 4 a 6 semanas.