O que decide a resposta

"Apresenta-se com sinais francos de irritação peritoneal" associados à indicação de cirurgia de emergência. A presença de peritonite difusa em vigência de sepse intra-abdominal iminente exige início imediato de antibioticoterapia sistêmica de amplo espectro e ressuscitação volêmica agressiva no período pré-operatório, sem aguardar resultados de exames ou exames de imagem demorados para iniciar o tratamento clínico de suporte.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta um quadro clássico de abdome agudo com peritonite generalizada (dor, distensão e sinais de irritação peritoneal como descompressão brusca difusa e defesa involuntária). Diante de peritonite franca, a indicação de intervenção cirúrgica de emergência (laparotomia exploradora ou laparoscopia) é soberana.

O que mais poderia ser feito no pré-operatório imediato?

• –Ressuscitação volêmica: pacientes com peritonite sofrem sequestro maciço de volume no terceiro espaço (cavidade peritoneal e alças distendidas). A hidratação venosa deve ser vigorosa com cristaloides balanceados, e não restritiva.
• –Acessos e monitorização: dois acessos venosos periféricos calibrosos (14G ou 16G) são suficientes para a ressuscitação inicial rápida; o acesso venoso central não é mandatório e atrasa o procedimento.
• –Sondagem vesical: a monitorização do débito urinário (alvo ≥ 0,5 mL/kg/h) é fundamental para guiar a ressuscitação volêmica, não sendo contraindicada por hiperplasia prostática benigna (apenas se houver suspeita de trauma uretral, com sangue no meato).
• –Sonda nasogástrica: indicada de forma seletiva se houver vômitos incoercíveis ou grande distensão gástrica, mas não de rotina para "controle hidroeletrolítico".

Portanto, a medida medicamentosa indispensável e imediata no preparo cirúrgico é a administração de antimicrobianos direcionados a patógenos entéricos.

Por que acontece

A ruptura da barreira mucosa e o extravasamento de secreção entérica levam à translocação bacteriana e contaminação peritoneal maciça por gram-negativos entéricos e anaeróbios (Bacteroides fragilis). Isso desencadeia liberação sistêmica massiva de citocinas inflamatórias, vasodilatação periférica e perda de fluido para o terceiro espaço, exigindo antibioticoterapia precoce para reduzir a bacteremia e a mortalidade por sepse.

Conduta

A conduta baseia-se nas diretrizes da Surviving Sepsis Campaign 2021 e da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020): antibioticoterapia de amplo espectro na primeira hora cobrindo bacilos gram-negativos e anaeróbios (ex.: ceftriaxona 2 g IV associada a metronidazol 500 mg IV a cada 8h, ou piperacilina-tazobactam 4,5 g IV a cada 6h).

Associar ressuscitação volêmica com cristaloide isotônico (30 mL/kg nas primeiras 3 horas se houver hipoperfusão ou hipotensão), sondagem vesical de demora para medir débito urinário e preparo anestésico-cirúrgico sem atrasos injustificados.

O que NÃO fazer: não retardar a ida ao centro cirúrgico aguardando uma tomografia computadorizada que levará 2 horas, visto que a peritonite generalizada já estabelece o diagnóstico e a indicação cirúrgica formal.

Como isso cai nas provas

A abordagem do abdome agudo perfurativo e da peritonite secundária costuma ser cobrada em questões de conduta imediata pré-operatória. As principais confusões ocorrem entre:

• –Úlcera péptica perfurada vs. Perfuração colônica: a primeira costuma ter início hiperagudo com pneumoperitônio exuberante e contaminação predominantemente química nas primeiras horas; a perfuração colônica apresenta contaminação fecal maciça precoce com maior risco de choque séptico fulminante e necessidade mandatória de cobertura anaeróbia estrita.
• –Acesso venoso central vs. Periférico na urgência: o discriminador é que a infusão rápida de volume exige cânulas curtas e calibrosas periféricas (14G/16G — Lei de Poiseuille), tornando o acesso central uma escolha secundária e não mandatória no início da ressuscitação.