Homem de 25 anos é atendido no pronto socorro com dor abdominal de intensidade 8/10, com início há 24 horas e localização em quadrante inferior direito. Tem PA 120x80 mmHg, temperatura de 37,2°C. e pulso de 87bpm. O hemograma é normal e o ultrassom de abdome total não revela alterações detectáveis pelo método rotineiro. Qual deve ser a conduta a ser instituida?
O raio-X simples de abdome é útil na suspeita de abdome agudo perfurativo ou obstrutivo, mas tem baixíssima sensibilidade para apendicite e não substitui a tomografia na investigação de dor em fossa ilíaca direita.
A profilaxia antimicrobiana está indicada no momento da indução anestésica para apendicite confirmada; iniciar antibiótico empiricamente sem diagnóstico definido mascara a evolução clínica e seleciona flora resistente.
Um paciente com dor intensa (8/10) e suspeita de abdome agudo inflamatório não pode receber alta hospitalar para aguardar ultrassom ambulatorial em 12 horas, sob risco iminente de perfuração e peritonite.
O paciente deve ser mantido em jejum via oral estrito enquanto a possibilidade de abdome agudo cirúrgico não for definitivamente descartada.
A tomografia computadorizada é o método padrão-ouro em adultos para esclarecer a dor em quadrante inferior direito quando o ultrassom foi normal ou inconclusivo.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Apendicite Aguda
O que decide a resposta
"Dor abdominal de intensidade 8/10, com início há 24 horas e localização em quadrante inferior direito" somado a "ultrassom de abdome total não revela alterações detectáveis". Diante de suspeita clínica moderada a alta de apendicite com ultrassonografia inconclusiva ou negativa, a tomografia computadorizada de abdome é o exame de escolha para fechar o diagnóstico em adultos.
Raciocínio clínico
Nosso paciente é um homem de 25 anos com dor aguda importante (8/10) em fossa ilíaca direita há 24 horas. O principal diagnóstico sindrômico é abdome agudo inflamatório por apendicite aguda.
O hemograma normal e a temperatura de 37,2°C não afastam o diagnóstico: nas primeiras 24 horas, até 10% a 20% dos pacientes com apendicite mantêm leucograma normal. Da mesma forma, o ultrassom é operador-dependente e frequentemente não identifica o apêndice inflamado, sobretudo em posições retrocecais ou com interposição gasosa.
O que mais poderia ser? Urolitíase (cólica nefrética) geraria dor em cólica com irradiação para genitália e hematúria; adenite mesentérica ou ileíte aguda poderiam simular o quadro; diverticulite de cólon direito ou de Meckel são causas menos comuns.
Como a clínica permanece muito suspeita e o primeiro método de imagem falhou, não podemos dar alta nem operar às cegas: o passo mandatório é avançar na investigação por imagem com tomografia.
Por que acontece
O ultrassom depende da janela acústica e da compressibilidade da alça contra a musculatura posterior; a interposição de gás nas alças intestinais e a localização do apêndice em retroceco ou pelve profunda impedem a sua visibilização direta em uma fração expressiva dos casos normais ou alterados.
A tomografia supera essa limitação física por meio de cortes axiais milimétricos com reconstrução espacial, alcançando sensibilidade e especificidade superiores a 95%.
Conduta
Solicitar tomografia computadorizada de abdome total (com contraste intravenoso, conforme as diretrizes da World Society of Emergency Surgery - WSES 2020).
Manter o paciente em jejum, com hidratação venosa e analgesia escalonada enquanto aguarda o exame.
O que NÃO fazer: não dar alta para repetição ambulatorial tardia em vigência de dor 8/10, não liberar dieta oral antes de descartar abdome agudo cirúrgico e não iniciar antibioticoterapia empírica antes da confirmação diagnóstica e indicação operatória formal.
Como isso cai nas provas
O tema aparece como algoritmo de investigação do abdome agudo duvidoso. As confusões habituais:
- –Diverticulite aguda: dor inflamatória típica, mas quase sempre localizada em fossa ilíaca esquerda e em pacientes de maior faixa etária; o discriminador é a localização em FIE e o espessamento de sigmoide na TC.
- –Colecistite aguda: inflamação com febre e dor abdominal, mas com foco em hipocôndrio direito e sinal de Murphy ultrassonográfico positivo, ao passo que na apendicite a topografia é em fossa ilíaca direita.
Para memorizar
- –US normal ou inconclusivo + suspeita clínica de apendicite em adulto = TC de abdome
- –Hemograma e temperatura normais NÃO excluem apendicite nas primeiras 24h
- –Paciente com abdome agudo e dor intensa permanece em jejum e observação hospitalar
- –O apêndice retrocecal é a causa clássica de falso-negativo ao ultrassom
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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