O que decide a resposta

"Se após o atendimento inicial o paciente estiver instável hemodinamicamente, e a hemorragia tiver origem na face média, realiza-se a redução e/ou fixação urgente da fratura na mesa de angiografia."

No trauma maxilofacial grave associado a fraturas do terço médio (complexos Le Fort) com choque hemorrágico refratário, a combinação de redução/estabilização dos fragmentos ósseos (para conter sangramento venoso e restabelecer o arcabouço) com angiografia e embolização dos ramos arteriais profundos é a conduta salvadora de controle de danos.

Raciocínio clínico

No trauma facial contuso grave com sangramento maciço, a abordagem inicial prioriza a pérvia da via aérea com proteção da coluna cervical (já que sangue, secreções e fragmentos ósseos ameaçam a via aérea imediatamente), seguida pela contenção de hemorragias ativas e ressuscitação volêmica.

Quando o sangramento origina-se do terço médio da face e o paciente persiste instável mesmo após manobras de tamponamento nasal anterior/posterior, o mecanismo de sangramento envolve tanto vasos esponjosos e plexos venosos quanto ramos arteriais profundos (como a artéria maxilar e seus ramos).

A redução e fixação temporária dos fragmentos maxilares colapsados diminui o volume cavitário e comprime o sangramento ósseo/venoso, enquanto o envio imediato para a sala de hemodinâmica/angiografia permite identificar e embolizar de forma seletiva os vasos arteriais sangrantes, controlando a hemorragia sem a morbidade de uma exploração cirúrgica aberta ampla no paciente chocado.

Por que acontece

O terço médio da face é ricamente vascularizado por ramos da artéria carótida externa, principalmente a artéria maxilar (artérias esfenopalatina, palatina maior e alveolar superior posterior) e pelo plexo venoso pterigóideo.

Nas fraturas maxilares deslocadas, o recuo e a instabilidade dos ossos da face laceram esses vasos e abrem planos teciduais, eliminando o tamponamento anatômico natural e gerando hemorragia exanguinante.

Conduta

Segundo o ATLS (11ª edição, 2025) e as diretrizes de cirurgia do trauma e bucomaxilofacial:

• –Assegurar via aérea definitiva precoce (frequentemente intubação orotraqueal guiada ou via aérea cirúrgica imediata se houver colapso anatômico) com controle da coluna cervical.
• –Instalação de tamponamento nasal anteroposterior (com gazes ou cateteres de duplo balão).
• –Em sangramento refratário com instabilidade hemodinâmica por trauma de face média: redução anatômica imediata/bloqueio temporário e arteriografia com embolização seletiva.

O que NÃO fazer: não levar o paciente com choque descompensado para cirurgia reconstrutiva definitiva e prolongada em centro cirúrgico convencional, nem submetê-lo a tomografia computadorizada sem antes obter controle hemostático e estabilização mínima.

Como isso cai nas provas

• –Fratura de face média (Le Fort) vs. Trauma Cervical Penetrante: no trauma cervical penetrante com choque (zona II), o tratamento clássico é a cervicotomia exploradora imediata; já no trauma maxilofacial contuso com sangramento profundo, a hemostasia definitiva é obtida preferencialmente por embolização percutânea via angiografia.