O que decide a resposta

"CEAP 4 - Eczema venoso, lipodermatoesclerose e pigmentação." A classe clínica C4 da classificação CEAP engloba especificamente as alterações tróficas de pele e subcutâneo decorrentes da hipertensão venosa crônica, subdivididas em pigmentação/eczema (C4a) e lipodermatoesclerose/atrofia branca (C4b).

Raciocínio clínico

A classificação CEAP avalia a doença venosa pelo componente clínico (C) de forma hierárquica e cumulativa de 0 a 6:

• –C0: Sem sinais visíveis ou palpáveis
• –C1: Telangiectasias ou veias reticulares (< 3 mm)
• –C2: Varizes tronculares ou colaterais (≥ 3 mm)
• –C3: Edema de origem venosa (sem alterações tróficas de pele)
• –C4: Alterações de pele e subcutâneo (pigmentação, eczema, lipodermatoesclerose e atrofia branca)
• –C5: Alterações de pele com úlcera cicatrizada
• –C6: Alterações de pele com úlcera aberta/ativa

O diagnóstico diferencial clínico aqui consiste em não confundir a presença de edema isolado (C3) com alterações dérmicas estruturais (C4), e diferenciar o status da lesão ulcerada entre cicatrizada (C5) e em atividade (C6).

Por que acontece

A incompetência valvular e a hipertensão venosa crônica provocam extravasamento de hemácias para a derme. A lise celular libera hemossiderina (gerando a dermatite ocre/pigmentação) e ativa uma cascata inflamatória crônica mediada por citocinas e metaloproteinases, que induz fibrose da derme e do tecido adiposo subcutâneo, caracterizando a lipodermatoesclerose.

Conduta

Pelas diretrizes da Society for Vascular Surgery / American Venous Forum (SVS/AVF) e da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV):

• –Terapia compressiva elástica (meias de compressão graduada de 30–40 mmHg para classes C4 a C6, na ausência de doença arterial obstrutiva periférica com ITB < 0,6).
• –Mapeamento com Duplex scan venoso de membros inferiores para avaliar refluxo e obstrução de veias superficiais, profundas e perfurantes, definindo indicação de termoablação, cirurgia convencional ou escleroterapia com espuma.
• –Cuidados dermatológicos locais (emolientes e corticoterapia tópica de baixa/média potência em fases agudas de eczema venoso).

O que NÃO fazer: nunca prescrever compressão elástica elástica sem antes palpar pulsos ou checar o índice tornozelo-braquial (ITB), pelo risco de isquemia cutânea grave em pacientes com doença arterial associada.

Como isso cai nas provas

Costuma cair de forma direta, cobrando a correspondência exata entre o estágio clínico e o achado no exame físico. Principais confusões conceituais:

• –C3 vs C4: o discriminador é a alteração trófica cutânea (o edema isolado é C3; se houver dermatite ocre, eczema ou lipodermatoesclerose, obrigatoriamente a classificação sobe para C4).
• –C5 vs C6: o discriminador é o status da úlcera (C5 = úlcera fechada/cicatrizada; C6 = úlcera aberta/ativa).
• –C1 vs C2: o discriminador é o calibre do vaso (telangiectasias/reticulares < 3 mm são C1; veias varicosas tortuosas e dilatadas ≥ 3 mm são C2).