O que decide a resposta

"Dor torácica, principalmente em repouso e durante a noite", com "elevação transitória do segmento ST" e melhora rápida após "nitrato sublingual". A combinação de dor em repouso/noturna com supradesnivelamento de ST puramente transitório que reverte de imediato com vasodilatador fecha o diagnóstico de angina vasoespástica (ou de Prinzmetal).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta dor anginosa típica que foge do padrão da doença coronariana aterosclerótica clássica: ocorre em repouso, frequentemente no período noturno ou de madrugada, sem relação com esforço físico prévio.

O eletrocardiograma durante o episódio flagra supradesnivelamento de ST, o que indica isquemia transmural. No entanto, a reversibilidade imediata dos sintomas e da alteração eletrocardiográfica com nitrato afasta a oclusão trombótica persistente.

No diagnóstico diferencial: a angina estável exige relação com esforço e melhora com repouso. A angina instável comum costuma cursar com infradesnivelamento de ST ou inversão de onda T (isquemia subendocárdica), e não supra. O infarto com supra de ST (IAMCSST) cursa com dor prolongada, supra persistente e necrose miocárdica (elevação de troponina). A pericardite aguda causa dor pleurítica/posicional e supra de ST difuso com infra de PR, sem resposta imediata ao nitrato.

Por que acontece

Ocorre um espasmo focal e transitório de uma artéria coronária epicárdica (com ou sem placa aterosclerótica subjacente), levando à isquemia miocárdica transmural temporária. Essa isquemia de toda a espessura da parede gera o vetor de corrente de lesão voltado para o epicárdio (supradesnivelamento de ST), que se normaliza assim que a artéria relaxa espontaneamente ou sob ação do nitrato.

Conduta

O tratamento de manutenção baseia-se em bloqueadores dos canais de cálcio (como anlodipino 5-10 mg/dia ou diltiazem 120-360 mg/dia) associados a nitratos de longa ação se necessário, além de cessação obrigatória do tabagismo. Na crise aguda, o nitrato sublingual é a escolha.

O que NÃO fazer: betabloqueadores não seletivos são contraindicados, pois o bloqueio dos receptores beta-2 vasculares deixa os receptores alfa-1 adrenérgicos desimpedidos, o que pode exacerbar o espasmo coronariano e piorar a isquemia.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer como diagnóstico diferencial de dor torácica aguda e de síndromes coronarianas. Confunde-se com:

• –IAM com Supra de ST: o discriminador é a transitoriedade do supra e a ausência de necrose sustentada na angina de Prinzmetal (o ECG normaliza completamente após alívio do espasmo).
• –Angina Instável tradicional: o discriminador no ECG é a presença de supradesnivelamento de ST durante a dor no Prinzmetal, enquanto a angina instável clássica cursa com infra de ST, alteração de onda T ou ECG normal.
• –Pericardite Aguda: o discriminador é o infra de PR associado a supra difuso e a dor que piora com a inspiração/decúbito dorsal na pericardite, sem reversão fugaz com nitrato.