O que decide a resposta

"Ao exame físico, apresenta pressão arterial de 100/70 mmHg, frequência cardíaca de 95 bpm, estertores pulmonares bilaterais e turgência jugular." O quadro define um perfil hemodinâmico quente e úmido (Stevenson B): há franca congestão sistêmica e pulmonar, mas a perfusão periférica está preservada (PA limítrofe/normal, sem sinais de choque).

O tratamento imediato e prioritário da congestão é a furosemida intravenosa.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem uma insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) descompensada. Diante de qualquer descompensação de IC, o primeiro passo é classificar nos dois eixos: congestão (úmido vs. seco) e perfusão (quente vs. frio).

Aqui temos:

• –Congestão: estertores bilaterais, turgência jugular, ortopneia e edema de MMII = úmido.
• –Perfusão: PA 100/70 mmHg, sem alteração de nível de consciência, sem oligúria relatada ou extremidades frias = quente.

O perfil B (quente e úmido) responde por mais de 80% das descompensações na emergência. A meta inicial é descongestionar o paciente sem piorar a função renal. Inotrópicos (dobutamina) são reservados para o paciente malperfundido/hipotenso (perfil frio), e betabloqueadores ou drogas orais de longo prazo nunca devem ser iniciados em dose alta na fase aguda descompensada.

Por que acontece

O aumento das pressões de enchimento ventricular esquerdo e direito é transmitido retrogradamente para a circulação pulmonar e sistêmica, gerando transudação capilar (edema alveolar e periférico). O diurético de alça atua rapidamente inibindo o carreador Na⁺/K⁺/2Cl⁻ na alça de Henle, promovendo natriurese, espoliação volêmica e queda da pré-carga, além de causar venodilatação transitória precoce.

Conduta

Conforme a Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca (SBC 2021):

• –Furosemida IV em bólus inicial (se virgem de tratamento, 20 a 40 mg; se já em uso prévio, administrar dose equivalente à dose diária oral dividida em bólus IV).
• –Oxigenoterapia suplementar apenas se saturação < 90% ou hipoxemia documentada.
• –Vasodilatadores (como nitroglicerina IV) podem ser associados se a PA permitir (PAS > 110 mmHg) e houver congestão refratária.

O que NÃO fazer: não iniciar ou aumentar betabloqueador na fase de congestão franca; não prescrever inotrópico para paciente com perfusão preservada (aumenta arritmias e mortalidade); e não introduzir vasodilatadores orais em doses altas antes da estabilização clínica.

Como isso cai nas provas

O tema aparece predominantemente como conduta baseada na classificação de Stevenson (quadrantes A, B, C, L). O diferencial mais explorado:

• –IC Descompensada Perfil B (quente e úmido) vs. Perfil C (frio e úmido): o discriminador é a perfusão tecidual / pressão arterial. No perfil B, a base é diurético ± vasodilatador; no perfil C (choque cardiogênico ou má perfusão com PAS < 90 mmHg), o inotrópico (dobutamina) entra obrigatoriamente antes ou junto com a tentativa de diurese.
• –Tratamento da IC Crônica vs. IC Aguda: no ambulatório busca-se o quarteto fantástico (IECA/BRA/INRA + Betabloqueador + Espironolactona + iSGLT2) visando sobrevida; na emergência, o foco é estabilização hemodinâmica e alívio sintomático com diuréticos.