O que decide a resposta

"Pressão arterial de 140/90 mmHg", "ritmo irregular, compatível com fibrilação atrial" e "fração de ejeção preservada (60%)". O paciente está hemodinamicamente estável, o que afasta a indicação de cardioversão elétrica de emergência. A conduta imediata na sala de emergência é o controle da frequência cardíaca com betabloqueador.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um paciente com fibrilação atrial (FA) com resposta ventricular elevada (130 bpm), sintomático, porém sem critérios de instabilidade hemodinâmica (sem hipotensão, sem choque circulatório, sem edema agudo de pulmão e sem dor torácica isquêmica aguda).

Reverter o ritmo (seja por cardioversão elétrica ou química) de forma imediata em uma FA de tempo indeterminado traz risco elevado de acidente vascular cerebral por desprendimento de trombo do apêndice atrial esquerdo. Sem anticoagulação terapêutica prévia por no mínimo 3 semanas ou ecocardiograma transesofágico para excluir trombos, a prioridade é controlar os sintomas e a resposta ventricular.

Com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) preservada (60%), as drogas de primeira linha para o controle da frequência cardíaca são os betabloqueadores (como metoprolol) ou os bloqueadores de canais de cálcio não di-hidropiridínicos (como diltiazem ou verapamil).

Por que acontece

Na FA, os átrios disparam múltiplos impulsos elétricos caóticos (> 300 a 600 bpm), bombardeando o nó atrioventricular (AV). O nó AV conduz parte desses estímulos para os ventrículos de forma desordenada, gerando taquicardia irregular que encurta o tempo de enchimento diastólico e reduz o débito cardíaco.

O betabloqueador bloqueia o estímulo adrenérgico no nó AV, aumentando seu período refratário e reduzindo a frequência cardíaca.

Conduta

Administrar succinato de metoprolol oral ou tartarato de metoprolol venoso (2,5 a 5 mg EV em bólus a cada 5 minutos, até o máximo de 15 mg), com alvo de frequência cardíaca em repouso < 110 bpm, de acordo com a Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial (SBC/SOBRAC 2025). Alternativamente, pode-se usar diltiazem venoso.

A anticoagulação oral de longo prazo deve ser instituída após a estratificação de risco pelo escore CHA₂DS₂-VA (Diretriz SBC 2025). Nosso paciente soma 3 pontos (idade 68 anos = 1; hipertensão = 1; insuficiência cardíaca = 1), tendo indicação formal de anticoagulante oral direto (ACOD/DOAC), como apixabana, rivaroxabana ou dabigatrana.

Não indicar cardioversão precoce sem afastar trombo atrial ou sem anticoagulação prévia eficaz.

Como isso cai nas provas

• –FA instável versus FA estável: a instabilidade (choque, congestão pulmonar, dor isquêmica) exige cardioversão elétrica sincronizada imediata; a estabilidade direciona a conduta inicial para o controle de frequência cardíaca.
• –Betabloqueador versus Digitálico no controle agudo: betabloqueadores agem rápido e bloqueiam o tônus simpático na emergência; a digoxina tem início de ação tardio (horas) e menor eficácia no paciente ativo/adrenérgico, ficando reservada para disfunção ventricular sistólica grave ou terapia combinada.
• –Betabloqueador versus Bloqueador de Canal de Cálcio não di-hidropiridínico na IC: se a fração de ejeção fosse reduzida (< 40%) ou se houvesse descompensação aguda de IC, diltiazem e verapamil estariam contraindicados pelo efeito inotrópico negativo.