Mávio, engenheiro civil, 58 anos, tem queixas de cansaço progressivo com piora há 7 dias após quadro gripal. Há 1 ano fazia a vistoria das obras subindo pelas escadas até o ultimo andar das construções. Nos últimos 2 meses notou que a visita e fiscalização é feita somente nos espaços com acesso pelo elevador. Aumentou para dois travesseiros altos para dormir e notou inchaço nas pernas. Ao exame apresenta edema de face (principalmente periorbitário), rarefação capilar. Frequência cardíaca; 52 bpm. Pressão arterial: 100x80mmHg. Ao exame de tórax notou-se murmúrio vesicular presente apenas nos dois terços superiores, sem ruídos adventícios. O abdome, globoso tinha sinal do Piparote duvidoso, era indolor a palpação superficial e profunda. Os membros inferiores tinham pulsos pediosos, débeis mas presentes, e edema de duas cruzes em quatro, sem cacifo. Os exames laboratoriais revelavam anemia normocrômica normocítica, ureia e creatinina normais, fosfatase alcalina diminuída para os valores de referência; Colesterol total de 314 mg/dL, Colesterol HDL de 28 mg/dL Triglicerideos de 245 mg/dL, TSH superior a 150 μUI/ml (valor de referência: 0,34 a 5,50 μUI/mL) e T4 livre inferior a 0,40 ng/dl (valor de referência: 0,54 até 1,48 ng/dL). No ecocardiograma transtorácico foi encontrado derrame pericárdio leve, sem sinais de restrição diastólica, com fração de ejeção de 65%. As dosagens do TSH e de T4livre foram repetidas e seus valores confirmados. Assinale a melhor conduta neste caso.
A síndrome do eutireoideo doente cursa com TSH normal ou baixo e T3/T4 baixos em doentes graves hospitalizados, sendo incompatível com um TSH > 150 μUI/mL, que sela o diagnóstico de hipotireoidismo primário.
Lugol e metimazol são utilizados no tratamento do hipertireoidismo (como na tempestade tireoidiana ou no pré-operatório de doença de Graves), sendo contraindicados no hipotireoidismo.
A dislipidemia é secundária ao hipotireoidismo grave e melhora com a reposição de levotiroxina. Iniciar estatinas em altas doses no hipotireoidismo descompensado eleva substancialmente o risco de miopatia e rabdomiólise.
Descreve o protocolo clássico de suporte intensivo para descompensação grave de hipotireoidismo (crise mixedematosa), associando ataque de levotiroxina EV à cobertura com glicocorticoide para proteção adrenal.
Tumores hipofisários secretores de TSH (TSHomas) provocam hipertireoidismo central secundário, cursando com TSH elevado ou inapropriadamente normal em conjunto com T4 livre elevado.
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Comentário
Clínica Médica › Tireoide › Hipotireoidismo
O que decide a resposta
"TSH superior a 150 μUI/mL e T4 livre inferior a 0,40 ng/dL" associados a bradicardia (52 bpm), mixedema (edema sem cacifo, rarefação capilar), polisserosite (derrame pericárdico e redução de murmúrio em bases) e piora recente após infecção viral ("após quadro gripal") fecham hipotireoidismo primário grave descompensado / crise de mixedema.
A conduta emergencial exige reposição hormonal agressiva associada à cobertura com glicocorticoide para prevenir crise adrenal.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o espectro clássico de um hipotireoidismo primário arrastado que descompensou criticamente após um estressor agudo (infecção de vias aéreas).
O que mais poderia ser considerado no diferencial?
- –Insuficiência cardíaca descompensada pura: justificaria a ortopneia e o edema, mas o ecocardiograma mostra fração de ejeção preservada (65%) e derrame pericárdico, achado típico de mixedema por acúmulo de glicosaminoglicanos.
- –Síndrome do eutireoideo doente (non-thyroidal illness): ocorre em doentes críticos, mas cursa classicamente com T3 baixo, T4 normal ou baixo e TSH normal ou reduzido, nunca com TSH > 150 μUI/mL.
- –Dislipidemia primária familiar: o perfil lipídico aterogênico (colesterol 314 mg/dL, triglicerídeos 245 mg/dL) é secundário à queda do clearance hepático de LDL mediada pela falta de hormônio tireoidiano.
Em um paciente descompensando para crise de mixedema, a prioridade absoluta não é titular estatina ambulatorial, mas sim o manejo intensivo do eixo tireoidiano e adrenal.
Por que acontece
A carência profunda de hormônios tireoidianos reduz a transcrição de receptores de LDL no fígado e a atividade da lipase lipoproteica, gerando dislipidemia mista secundária.
Além disso, há acúmulo intersticial de mucopolissacarídeos e ácido hialurônico, atraindo água e resultando em edema sem cacifo e derrames cavitários (pericárdico e pleural), enquanto a redução do drive simpático e metabólico leva à bradicardia e astenia extrema.
Conduta
Conforme as diretrizes da American Thyroid Association (ATA), a descompensação grave/coma mixedematoso exige suporte em unidade de terapia intensiva.
A conduta inclui:
- –Levotiroxina (T4) intravenosa: dose de ataque de 200 a 400 mcg EV (seguida de 50 a 100 mcg/dia EV).
- –Hidrocortisona EV: 50 a 100 mg a cada 6 a 8 horas. O corticoide deve ser iniciado antes ou junto da levotiroxina para evitar precipitar insuficiência adrenal aguda, já que a tiroxina acelera a depuração hepática do cortisol residual.
O que NÃO fazer: prescrever estatina como medida prioritária. Além de ineficaz na emergência, o risco de rabdomiólise por estatinas é significativamente maior em pacientes com hipotireoidismo descompensado.
Como isso cai nas provas
O hipotireoidismo grave/crise mixedematosa costuma aparecer associado a dislipidemia secundária ou a complicações clínicas (derrame pericárdico, hiponatremia, hipotermia). As confusões clássicas incluem:
- –Síndrome do Eutireoideo Doente: o discriminador é o TSH — no eutireoideo doente o TSH está suprimido ou normal/levemente alterado, enquanto no hipotireoidismo primário o TSH ultrapassa dezenas ou centenas de unidades.
- –Adenoma Hipofisário Produtor de TSH (TSHoma): cursa com TSH elevado, mas com T4 livre elevado (quadro clínico e laboratorial de tireotoxicose/hipertireoidismo central), enquanto no nosso caso o T4 livre é indetectável/baixo.
- –Tireotoxicose / Tempestade Tireoidiana: o manejo usa antitiroidianos (metimazol/PTU) e iodo inorgânico (Lugol), fármacos absolutamente contraindicados no hipotireoidismo.
Para memorizar
- –TSH muito elevado + T4L baixo = Hipotireoidismo primário
- –Dislipidemia grave + derrame pericárdico + edema sem cacifo = repercussões clássicas de mixedema
- –Estatina é contraindicada antes do controle do hipotireoidismo (alto risco de rabdomiólise)
- –Crise mixedematosa: Levotiroxina EV (200-400 mcg) + Hidrocortisona EV (50-100 mg 6/6h)
- –Corticoide sempre entra antes ou junto com a levotiroxina para prevenir crise addisoniana
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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