Sra. Mittzi, professora aposentada, 76 anos, tem queixas de dores nas mãos, em fisgadas, por vezes pulsáteis como se quisessem "mais espaço", segundo ela. Aponta que tanto as interfalan-geanas proximais quanto as distais a incomodam muito. Já consultou anteriormente outros médicos, mas como viu seu nome na lista do convênio e o reconheceu como ex-aluno(a), sentiu-se confiante em finalmente ter um tratamento eficaz. Trouxe exames revelando fator reumatoide positivo, VHS de 11mm, FAN 1/80 nuclear pontilhado fino, antiestreptolisina O 800 e Waaler Rose negativo. É muito provável que se trate de
O acometimento articular inclui as interfalangeanas distais (poupadas na AR) e não há manifestações clínicas, consumo de complemento ou provas inflamatórias elevadas que sustentem o diagnóstico de artrite reumatoide ou LES.
Não há história de placas descamativas, dactilite, lesões ungueais ou padrão radiográfico destrutivo que sugira artrite psoriática, além de a biópsia de pele não ser rotina diagnóstica para artropatia sem lesão cutânea.
A amiloidose articular cursa com deposição tecidual periarticular em ombros e punhos ("sinal da ombreira") ou síndrome do túnel do carpo, frequentemente acompanhada de envolvimento cardíaco ou renal com proteinúria nefrótica, inexistentes no caso.
O título de FAN 1/80 pontilhado fino em mulher de 76 anos assintomática para critérios sistêmicos constitui achado inespecífico de senescência imunológica, não preenchendo critérios para LES tardio.
O acometimento típico de interfalangeanas proximais e distais com VHS normal em paciente idosa define o diagnóstico de osteoartrite de mãos, que requer manejo adequado dos sintomas álgicos e acolhimento.
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Comentário
Clínica Médica › Artrites e Diagnósticos Diferenciais › Osteoartrite e Reumatismo de Partes Moles
O que decide a resposta
"Tanto as interfalan-geanas proximais quanto as distais a incomodam muito." O acometimento de interfalangeanas distais (IFD) é a chave semiológica que aponta para osteoartrite e afasta artrite reumatoide, que classicamente poupa essas articulações.
O VHS normal (11 mm/h) confirma a ausência de inflamação sistêmica exuberante, enquanto o FAN em título baixo (1/80) e o fator reumatoide positivo com Waaler-Rose negativo traduzem o fenômeno frequente de senescência imunológica em uma paciente de 76 anos.
Raciocínio clínico
A abordagem de poliartralgia crônica nas mãos de um idoso exige a diferenciação entre doença articular degenerativa e artropatias inflamatórias sistêmicas.
O que mais poderia ser considerado diante desses exames laboratoriais?
Artrite Reumatoide (AR): acomete mãos de forma simétrica, mas atinge punhos, metacarpofalangeanas (MCF) e interfalangeanas proximais (IFP), poupando as IFDs. Cursa com rigidez matinal prolongada (> 30-60 minutos) e provas de atividade inflamatória elevadas. O fator reumatoide isolado tem baixa especificidade no idoso.
Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES): o FAN 1/80 com padrão pontilhado fino, desacompanhado de critérios clínicos (como nefrite, serosite, citopenias ou lesões cutâneas), é apenas um achado de imunossenescência sem significado patológico.
Febre Reumática: o título de ASO 800 mg/dL reflete apenas exposição prévia ao estreptococo beta-hemolítico do grupo A, não sendo critério para doença inflamatória crônica articular de pequenas articulações no idoso.
Portanto, trata-se de osteoartrite de mãos, na qual as dores mecânicas em IFP e IFD refletem desgaste articular, demandando acolhimento, orientação e analgesia orientada.
Por que acontece
A osteoartrite decorre da sobrecarga biomecânica e perda da homeostase da cartilagem hialina articular, acompanhada de proliferação óssea subcondral e inflamação sinovial local de baixo grau nas IFP e IFD.
Em paralelo, o envelhecimento induz alterações no repertório de linfócitos B, gerando autoanticorpos circulantes (FR e FAN) em baixos títulos sem desencadear doença autoimune clínica.
Conduta
O tratamento inicial da osteoartrite de mãos envolve medidas não farmacológicas (educação articular, exercícios de amplitude e fortalecimento, termoterapia e uso eventual de órteses) combinadas a AINEs tópicos como primeira linha (ex.: diclofenaco gel 1-2%, 3 a 4 vezes ao dia).
Caso o controle seja insuficiente, podem ser utilizados analgésicos simples (paracetamol até 2 g/dia) ou duloxetina. AINEs orais devem ser reservados para exacerbações agudas, pelo menor tempo e dose possíveis, com atenção ao risco cardiovascular, renal e digestivo no paciente idoso.
Não se deve introduzir drogas imunossupressoras ou modificadoras do curso da doença (DMARDs) com base apenas na positividade de FR ou FAN neste contexto clínico.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente em painéis de diagnóstico diferencial entre osteoartrite e artropatias inflamatórias:
- –Artrite Reumatoide: o discriminador decisivo é o padrão articular — a AR acomete punhos, MCFs e IFPs, mas poupa rigorosamente as IFDs, além de apresentar rigidez matinal prolongada e elevação de VHS/PCR.
- –Fenômeno da Imunossenescência: o discriminador é o título baixo de FAN (≤ 1/80) e FR em idosos assintomáticos para queixas sistêmicas, que não autorizam o diagnóstico de colagenoses.
Para memorizar
- –Dor em IFD + IFP em idoso = pensar em osteoartrite de mãos (nódulos de Heberden e Bouchard)
- –Artrite Reumatoide poupa as interfalangeanas distais (IFD)
- –FAN 1/80 e FR em idoso sem clínica sistêmica inflamatória = senescência imune
- –ASO elevado isolado reflete contato estreptocócico prévio, não doença articular crônica
- –Primeira linha farmacológica na OA de mãos: AINE tópico
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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