O que decide a resposta

"Desorientado (Glasgow 13), com abdome globoso, presença de ascite volumosa (...) sinais de flapping (asterixis)" e "Creatinina: 2,0 mg/dL (nível basal 1,2 mg/dL)".

O quadro define encefalopatia hepática em paciente com cirrose descompensada por provável fator infeccioso ou volêmico, exigindo o tripé imediato: lactulose, investigação do gatilho com paracentese diagnóstica (descartar peritonite bacteriana espontânea) e manejo da lesão renal aguda com expansão volêmica.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta cirrose avançada (Child-Pugh C, 14 pontos) com descompensação aguda manifestada por ascite volumosa, piora da função renal (aumento de creatinina ≥ 0,3 mg/dL ou ≥ 50% do basal, definindo LRA) e encefalopatia hepática grau II de West-Haven (desorientação e asterixis).

Toda encefalopatia hepática descompensada exige a busca ativa e o tratamento do fator precipitante. As causas mais comuns são infecções (destaque para PBE e infecção urinária), hemorragia digestiva, desidratação/uso de diuréticos e distúrbios hidroeletrolíticos.

Por haver ascite nova ou descompensada na admissão hospitalar, a paracentese diagnóstica é mandatória antes de qualquer antibioticoterapia empírica. A presença de hipotensão relativa (PA 90/60 mmHg), taquicardia (FC 110 bpm) e LRA indica a necessidade de expansão volêmica cautelosa e suspensão de diuréticos.

Por que acontece

A disfunção dos hepatócitos e os shunts portossistêmicos impedem a depuração hepática da amônia produzida pelas bactérias do cólon.

A amônia atinge o sistema nervoso central, é convertida em glutamina nos astrócitos por ação da glutamina sintetase, causando edema celular astrocitário, disfunção neurotransmissora e estresse oxidativo, o que gera o quadro neuropsiquiátrico e o flapping.

Conduta

Segundo as diretrizes da AASLD/EASL e da Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH):

• –Iniciar lactulose por via oral ou sonda (20 a 30 g, 2 a 4 vezes ao dia, titulando para 2 a 3 evacuações pastosas/dia). Se refratário após 48 horas, associar rifaximina 550 mg VO a cada 12 horas.
• –Realizar paracentese diagnóstica para contagem de neutrófilos e cultura em frasco de hemocultura antes de iniciar qualquer antibiótico.
• –Suspender diuréticos e realizar reposição volêmica cautelosa (cristaloide ou albumina a depender do contexto da LRA).

O que NÃO fazer: restrição proteica (aumenta o catabolismo muscular, piora a sarcopenia e agrava o prognóstico; a meta é manter dieta hiperproteica com 1,2 a 1,5 g/kg/dia de proteína) e dosagem seriada de amônia sérica (não define gravidade nem guia conduta).

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na avaliação do manejo da descompensação hepática e no diagnóstico de seus fatores desencadeantes. Confusões clássicas:

• –Encefalopatia Hepática vs. Encefalopatia Urêmica: a encefalopatia hepática responde à lactulose e correção dos gatilhos clínicos; a urêmica exige diálise e surge com uremia franca (geralmente ureia > 150-200 mg/dL e refratariedade clínica).
• –Ascite não complicada vs. Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE): o discriminador no líquido ascítico é a contagem de polimorfonucleares (PMN) ≥ 250 céls/mm³, que fecha PBE e exige ceftriaxona 2 g/dia + albumina humana.
• –Cirrose descompensada estável vs. Lesão Renal Aguda/Síndrome Hepatorrenal (SHR): a LRA é definida por aumento da creatinina ≥ 0,3 mg/dL em 48 h ou ≥ 50% do basal, exigindo suspensão imediata de nefrotóxicos e teste de expansão com albumina 1 g/kg/dia por 48 horas antes de classificar como SHR.