Maria Luiza, 28 anos, histórico de asma desde a infância, comparece ao pronto-socorro com dispneia há 2 dias, piorando progressivamente. Relata uso de salbutamol inalatório nas últimas 24 horas, com alivio parcial. Refere também tosse seca e chiado no peito, além de acordar várias vezes à noite por falta de ar. No exame físico, apresenta-se em leve esforço respiratório, com frequência res- piratória de 26 ipm, saturação de oxigênio de 89- 91% em ar ambiente, frequência cardíaca de 110 bpm e sibilos difusos à ausculta pulmonar. O Peak Flow (fluxo expiratório máximo) está em 40% do valor previsto. Relata que costuma usar corticosteroide inalatório em baixas doses, mas esqueceu de utilizar nas últimas semanas. Com base no caso apresentado, qual das seguintes opções está correta em relação ao diagnóstico e tratamento da paciente?
A paciente preenche critérios de crise grave (Peak Flow 40%, SpO₂ < 92%, taquipneia e taquicardia), tornando obrigatório o início imediato de corticoide sistêmico (oral ou venoso) para reduzir inflamação e risco de internação.
A gasometria arterial não é obrigatória para a avaliação inicial; a monitorização com oximetria de pulso e Peak Flow é suficiente para a maioria dos casos, reservando-se a gasometria para pacientes graves refratários ou com sinais de fadiga respiratória.
A maioria das crises de asma é deflagrada por infecções virais ou má adesão medicamentosa (como o abandono do CI relatado); antibióticos não estão indicados de rotina na exacerbação asmática sem evidência clara de infecção bacteriana (como pneumonia documentada).
Com Peak Flow de 40% do previsto e SpO₂ de 89-91%, a crise é classificada como grave (e não leve), sendo insuficiente o uso de salbutamol isolado sem corticoterapia sistêmica associada.
A paciente está hipoxêmica (SpO₂ 89-91%), de modo que o oxigênio suplementar é fundamental para manter a saturação na faixa alvo recomendada de 93% a 95%; a justificativa de "evitar psicodependência" não tem qualquer fundamento clínico.
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios Obstrutivos › Asma
O que decide a resposta
"O Peak Flow (fluxo expiratório máximo) está em 40% do valor previsto" associado a "saturação de oxigênio de 89-91% em ar ambiente" e taquipneia (FR 26 ipm). A presença de Peak Flow ≤ 50% e SpO₂ < 92% classifica a crise asmática como grave, o que torna mandatória a introdução de corticosteroide sistêmico associado aos broncodilatadores inalatórios.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem asma descompensada por abandono do corticoide inalatório de manutenção, evoluindo para exacerbação aguda refratária ao beta-2-agonista inalatório em casa.
A estratificação de gravidade no pronto-socorro é o divisor de águas:
- –Crise leve a moderada: fala frases completas, FC 100-120 bpm, FR aumentada mas sem grande esforço, SpO₂ 92-95%, Peak Flow > 50%.
- –Crise grave: fala em palavras/frases curtas, uso de musculatura acessória, FR > 25 ipm, FC > 110 bpm, SpO₂ < 92% em ar ambiente e Peak Flow ≤ 50%.
- –Ameaça à vida: tórax silencioso, bradicardia, exaustão, confusão mental.
Com Peak Flow de 40% e SpO₂ de 89-91%, nossa paciente está inequivocamente em crise grave. O pilar do tratamento para reverter a inflamação e evitar internação/intubação é o corticoide sistêmico precoce.
Por que acontece
Na crise grave, além do broncoespasmo imediato, há intenso componente de edema de mucosa e hiperprodução de muco nos bronquíolos. O broncodilatador isolado não consegue reverter o componente inflamatório; o corticoide sistêmico atua reprimindo a transcrição de citocinas inflamatórias e restaurando a sensibilidade dos receptores beta-2 adrenérgicos na musculatura lisa brônquica.
Conduta
Segundo a diretriz do GINA 2024 e da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT):
- –Oxigenioterapia: cateter nasal para atingir SpO₂ alvo de 93-95%.
- –SABA + SAMA: salbutamol inalatório (4 a 10 jatos com espaçador a cada 20 minutos na primeira hora) associado a ipratrópio.
- –Corticosteroide sistêmico: prednisona oral 40-50 mg/dia (ou hidrocortisona/metilprednisolona IV se via oral indisponível) por 5 a 7 dias.
Não solicitar gasometria arterial de rotina (indicada apenas se SpO₂ persistir < 92% a despeito de O₂, suspeita de hipercapnia ou exaustão respiratória). Não iniciar antibióticos empiricamente, pois a grande maioria das exacerbações é desencadeada por vírus ou abandono de tratamento, e não por infecção bacteriana.
Como isso cai nas provas
O tema asma no pronto-socorro aparece sob a forma de estratificação de gravidade e definição da conduta farmacológica imediata. Duas confusões frequentes:
- –Exacerbação de DPOC: no DPOC descompensado, o alvo de oxigênio é mais restrito (SpO₂ 88-92%) pelo risco de hipercapnia e o antibiótico entra frequentemente (critérios de Anthonisen: aumento de escarro, purulência e dispneia). Na asma, o alvo de SpO₂ é 93-95% e antibiótico não é rotina.
- –Crise leve versus grave: na crise leve, o beta-2-agonista de curta duração pode ser testado isoladamente; porém, se houver falha de resposta inicial, necessidade de pronto-socorro ou sinais de gravidade (PEF ≤ 50%), o corticoide sistêmico é indispensável.
Para memorizar
- –Crise grave de asma: Peak Flow ≤ 50%, SpO₂ < 92%, FR > 25 ipm, FC > 110 bpm
- –Tríade do PS na crise grave: Oxigênio (alvo 93-95%) + SABA/SAMA + Corticoide sistêmico
- –Corticoide oral tem eficácia equivalente ao intravenoso se a paciente puder engolir
- –Gasometria arterial NÃO é obrigatória para todos; reserva-se para refratários ou suspeita de fadiga/acidose
- –Antibiótico não faz parte da rotina da crise de asma
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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