O que decide a resposta

A sequência é resolvida pela definição conceitual de cada intervenção: a prevenção quaternária evita o sobretratamento ("identificar paciente em risco de intervenção médica invasiva"), a secundária trata precocemente uma infecção instalada ("indicar antibiótico em caso de amigdalite estreptocócica"), a terciária foca em reabilitação ("reabilitação respiratória para pacientes portadores de DPOC") e a primária atua antes da ocorrência do agravo ("educação sexual escolar"). A ordem correta é IV, II, III e I.

Raciocínio clínico

Vamos associar item a item com base no modelo de Leavell & Clark e no conceito de Marc Jamoulle:

• –"Identificar paciente em risco de intervenção médica invasiva e sugerir procedimentos científica e eticamente aceitáveis": trata-se da prevenção quaternária (IV), cujo objetivo central é evitar a iatrogenia, o sobrediagnóstico (overdiagnosis) e o sobretratamento (overtreatment).
• –"Indicar antibiótico em caso de amigdalite estreptocócica...": o indivíduo já adoeceu; o uso de antibioticoterapia representa diagnóstico e tratamento precoces para abreviar a doença e prevenir sequelas agudas ou imunológicas (como febre reumática), encaixando-se na prevenção secundária (II).
• –"Recomendar reabilitação respiratória para pacientes portadores de DPOC": paciente com sequela ou dano pulmonar crônico já estabelecido em programa de reabilitação funcional, caracterizando prevenção terciária (III).
• –"Efetuar educação sexual escolar, para reduzir gravidez indesejada na adolescência": intervenção educativa aplicada à população suscetível antes da ocorrência do desfecho, sendo uma medida de promoção da saúde / proteção específica, ou seja, prevenção primária (I).

Por que acontece

O modelo da História Natural da Doença divide as ações conforme o momento evolutivo: a prevenção primária atua no período pré-patogênico; a secundária no período patogênico inicial (diagnóstico/tratamento precoce); a terciária na fase de sequelas (reabilitação); e a quaternária surge na relação médico-paciente para proteger o indivíduo de intervenções médicas excessivas ou desnecessárias.

Conduta

Na prática da Atenção Primária e da Medicina de Família e Comunidade (conforme preconizado pela Wonca e Ministério da Saúde), o médico deve integrar os quatro níveis de prevenção de forma rotineira: incentivar hábitos saudáveis e imunização (primária), aplicar rastreamentos com base em evidências como mamografia e colpocitologia nos intervalos recomendados (secundária), conduzir programas de reabilitação multidisciplinar para doentes crônicos (terciária) e combater ativamente a cascata propedêutica e intervenções fúteis (quaternária).

Como isso cai nas provas

A cobrança clássica de níveis de prevenção exige diferenciar intervenções limítrofes por meio de conceitos operacionais bem definidos:

• –Prevenção Primária vs. Secundária: a imunização ou uso de preservativo ocorre antes da infecção (primária); a busca ativa com exame de esfregaço cervicovaginal ou tratamento de infecção subclínica/inicial ocorre quando a alteração biológica já existe (secundária).
• –Prevenção Terciária vs. Quaternária: fisioterapia motora após AVC ou reabilitação cardiopulmonar visa diminuir o impacto da incapacidade física (terciária); desprescrever polifarmácia em idoso assintomático ou não solicitar PSA para paciente de 88 anos acamado visa evitar dano iatrogênico (quaternária).