O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta sobre as particularidades diagnósticas da tuberculose na infância: a tuberculose pediátrica é tipicamente paucibacilar e a criança menor de 10 anos não expectora, tornando o diagnóstico eminentemente clínico e baseado no sistema de pontuação (escore) preconizado pelo Ministério da Saúde.

Raciocínio clínico

Na infância, a confirmação bacteriológica ou molecular é a exceção, e não a regra. A criança pequena deglute a secreção em vez de expectorar e a carga bacilar nas lesões primárias é muito baixa.

Por conta dessa limitação, o Ministério da Saúde estabeleceu um sistema de pontuação que dispensa a confirmação laboratorial para o início da terapêutica. O escore avalia cinco variáveis: quadro clínico-radiológico, história epidemiológica de contato com adulto bacilífero, teste tuberculínico (PT/IGRA), estado nutricional e evolução após uso de antibióticos comuns.

Com pontuação ≥ 40 pontos, o diagnóstico é muito provável e autoriza o início do esquema terapêutico imediato. Com 30-35 pontos, o diagnóstico é possível. Com ≤ 25 pontos, o diagnóstico é pouco provável.

Por que acontece

A tuberculose na criança decorre da primo-infecção e caracteriza-se por lesões pulmonares fechadas, sem cavitações extensas e com reduzida replicação bacilar. Essa fisiopatologia resulta em um padrão paucibacilar com escassa eliminação de bacilos nas vias aéreas.

Conduta

Segundo o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde, 2019), na presença de escore ≥ 40 pontos, deve-se iniciar o tratamento com o esquema básico pediátrico: RHZ (Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida) por 2 meses na fase de ataque, seguido de RH por 4 meses na fase de manutenção.

O etambutol é habitualmente omitido em menores de 10 anos pelo risco de neurite óptica e dificuldade no monitoramento da acuidade visual, salvo em situações específicas de resistência documentada.

Não se deve adiar o início do tratamento aguardando resultados de cultura ou insistir em procedimentos invasivos repetidos quando a pontuação clínica for suficiente.

Como isso cai nas provas

A tuberculose pediátrica cai frequentemente cobrando o reconhecimento da natureza paucibacilar e a aplicação prática da tabela de pontuação do Ministério da Saúde.

• –Tuberculose pulmonar no adulto: o discriminador é a alta carga bacilar e a presença de cavitações (formas abertas), em que a baciloscopia ou o teste rápido molecular (TRM-TB) no escarro são a primeira escolha e frequentemente positivos.
• –Infecção Latente por Tuberculose (ILTB): o discriminador é a ausência de sintomas clínicos e radiografia de tórax normal, com PPD/IGRA positivo, cuja conduta é a profilaxia com Isoniazida ou Rifampicina, e não o tratamento com esquema tríplice.