O que decide a resposta

"A psicoterapia e a psicoeducação associadas a mudanças de estilo de vida, como prática de atividade física e meditação, são opções de tratamento que podem trazer benefícios." A abordagem dos transtornos de ansiedade é fundamentalmente multimodal e não farmacológica na base, combinando psicoterapia (especialmente Terapia Cognitivo-Comportamental) e medidas de estilo de vida, que apresentam alto nível de evidência e eficácia sustentada a longo prazo.

Raciocínio clínico

Nossa paciente preenche critérios para Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG): ansiedade e preocupação excessivas na maior parte dos dias por período superior ao limiar de 6 meses (no caso, 8 meses), de difícil controle, acompanhadas de tensão motora (cefaléia tensional), sintomas autonômicos (palpitações, opressão torácica) e perturbação do sono.

A amitriptilina em dose baixa (25 mg/dia) atua apenas como profilaxia de migrânea/cefaléia tensional e indutor de sono pela ação anti-histamínica, mas é sub-terapêutica para transtorno de humor ou ansiedade, além de pertencer aos antidepressivos tricíclicos, que não são primeira linha devido aos efeitos adversos anticolinérgicos e cardiotóxicos.

O manejo ideal combina medidas não farmacológicas (psicoterapia, higiene do sono, atividade física aeróbica) e, quando indicada farmacoterapia de manutenção, a escolha recai sobre ISRS ou ISRSN.

Por que acontece

No TAG ocorre uma hiper-reatividade da amígdala e falha no controle inibitório pré-frontal sobre circuitos límbicos, perpetuando o estado de hiperalerta e somatizações adrenérgicas. A psicoterapia e o exercício físico atuam aumentando a neuroplasticidade no córtex pré-frontal e restaurando o tônus gabaérgico e serotoninérgico central.

Conduta

Conforme as diretrizes da CANMAT (Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments) e da NICE:

• –Primeira linha não farmacológica: Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) estruturada, psicoeducação e exercício físico regular.
• –Primeira linha farmacológica: ISRS (ex.: escitalopram 10-20 mg/dia ou sertralina 50-150 mg/dia) ou ISRSN (ex.: venlafaxina 75-225 mg/dia).

O que NÃO fazer: nunca prescrever benzodiazepínicos em monoterapia de longo prazo pelo risco evidente de tolerância, dependência química e declínio cognitivo; seu uso deve ser restrito a crises agudas e por tempo limitado (máximo de 2 a 4 semanas).

Como isso cai nas provas

As questões de ansiedade costumam cobrar diagnóstico diferencial ou farmacologia dos psicofármacos. As principais confusões são:

• –Transtorno de Pânico: o discriminador é o padrão dos sintomas — no pânico as crises são súbitas, paroxísticas e duram minutos, com sensação de morte iminente; no TAG a preocupação é contínua, difusa e dura meses (mínimo de 6 meses).
• –Transtorno Depressivo Maior: o discriminador é a presença obrigatória de humor deprimido ou anedonia por no mínimo 2 semanas, enquanto no TAG o núcleo é a preocupação excessiva e apreensão antecipatória.
• –Latência dos Antidepressivos: a armadilha clássica é afirmar que ISRS/ISRSN agem de imediato; o discriminador temporal é o período de latência de 2 a 4 semanas para início do efeito ansiolítico.