O que decide a resposta

"Não tem histórico de evento cardiovascular prévio e há 3 meses vem apresentando queixa de tontura, em episódios de poucos segundos ou minutos, principalmente ao ficar muito tempo em pé." Nosso paciente tem 90 anos, toma sete medicamentos de uso contínuo (incluindo quatro anti-hipertensivos e ácido acetilsalicílico em prevenção primária sem indicação) e apresenta sintomas claros de hipoperfusão cerebral postural por polifarmácia e iatrogenia.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um idoso nonagenário com queixa clássica de tontura ortostática induzida por regime medicamentoso excessivo. Ele está usando uma combinação de quatro classes anti-hipertensivas (IECA, diurético tiazídico, bloqueador de canal de cálcio e betabloqueador), além de AAS sem histórico prévio de doença aterosclerótica estabelecida.

O que mais poderia ser?

• –Labirintopatia periférica: cursa tipicamente com vertigem rotatória, náuseas e nistagmo, desencadeada por mudanças de posição da cabeça (como na VPPB), e não por ficar de pé prolongadamente.
• –Doença cerebrovascular aguda (AIT ou AVC): causaria déficits neurológicos focais súbitos, não episódios fugazes de tontura postural arrastados há 3 meses.
• –Hipotensão ortostática clássica pura: definida como queda de ≥ 20 mmHg na PAS ou ≥ 10 mmHg na PAD nos primeiros 3 minutos em pé; aqui a variação pressórica (144/84 → 132/72 mmHg, queda de 12 mmHg na PAD) com sintoma imediato reforça a hipoperfusão funcional ligada ao excesso de drogas vasoativas.

Portanto, o primeiro passo no manejo das síndromes geriátricas é a revisão terapêutica minuciosa com foco em desprescrição, evitando a clássica cascata iatrogênica.

Por que acontece

O envelhecimento fisiológico reduz a sensibilidade dos barorreceptores carotídeos e diminui a complacência vascular. Quando um idoso sob bloqueio autonômico e vasodilatação farmacológica múltipla assume a postura ereta, a resposta cronotrópica e vasoconstritora falha, gerando hipoperfusão cerebral transitória e tontura.

Conduta

A conduta recomendada pelo Consenso de Desprescrição em Idosos e pelos Critérios de Beers (AGS 2023) / STOPP-START consiste na desprescrição ativa e racional:

• –Suspender o AAS, contraindicado para prevenção primária em idosos muito idosos pelo alto risco de sangramento gastrointestinal e intracraniano.
• –Reduzir a carga anti-hipertensiva: descontinuar o atenolol (que não tem indicação na ausência de coronariopatia, insuficiência cardíaca ou arritmia) ou reduzir as doses de hidroclorotiazina e anlodipino, priorizando a segurança contra quedas e fraturas.
• –Ajustar a metformina se houver declínio de função renal (limite de TFG < 30 mL/min/1,73 m² para suspensão, e < 45 mL/min/1,73 m² para redução de dose).

O que NÃO fazer: prescrever vasodilatadores cerebrais, antivertiginosos como flunarizina/cinarizina (alto risco de parkinsonismo medicamentoso) ou aumentar anti-hipertensivos para atingir metas rígidas em nonagenários frágeis.

Como isso cai nas provas

Síndromes geriátricas caem com foco na identificação de iatrogenia e na aplicação dos critérios de desprescrição frente a queixas comuns (tontura, quedas, confusão mental). As confusões mais recorrentes são:

• –Hipotensão ortostática medicamentosa versus Labirintopatia: o discriminador é a relação temporal com a postura ortostática e a ausência de vertigem rotatória, nistagmo ou zumbido.
• –Prevenção secundária versus Primária: o discriminador é a presença documentada de evento aterosclerótico (IAM, AVC, DAOP); sem evento prévio, AAS em nonagenários confere mais risco de hemorragia grave do que benefício vascular.