O que decide a resposta

A decisão é puramente conceitual sobre as diretrizes de manejo da otite média aguda (OMA).

O item I acerta ao indicar antibioticoterapia para casos graves (febre ≥ 39°C ou dor moderada a grave) em qualquer idade ≥ 6 meses. O item II acerta ao indicar antibiótico para OMA bilateral em < 24 meses, mesmo sem sinais de gravidade. O item III erra ao afirmar que a droga de escolha inicial é amoxicilina com clavulanato: o padrão-ouro de primeira linha na OMA não complicada é amoxicilina em altas doses (80-90 mg/kg/dia).

Raciocínio clínico

Vamos analisar a conduta na OMA em pediatria baseada na idade e na gravidade:

• –Menores de 6 meses: sempre recebem antibiótico.
• –Crianças de 6 a 23 meses: recebem antibiótico se a doença for bilateral (mesmo leve/moderada) ou se houver sinais de gravidade (otalgia importante/moderada a grave, febre ≥ 39°C ou evolução > 48h). Se for unilateral e não grave, a observação vigilante sem antibiótico inicial por 48-72h é permitida.
• –Crianças ≥ 24 meses: antibiótico imediato apenas se houver sinais de gravidade. Se não houver gravidade (uni ou bilateral), a observação vigilante por 48-72h com sintomáticos é recomendada.

A droga de escolha para início de tratamento é amoxicilina, e não amoxicilina com clavulanato. O clavulanato só entra de início se houver conjuntivite purulenta associada (otitis-conjunctivitis syndrome, sugerindo Haemophilus influenzae não tipável produtor de beta-lactamase) ou se a criança usou amoxicilina nos últimos 30 dias.

Por que acontece

O principal agente bacteriano causador de OMA é o Streptococcus pneumoniae, cujo mecanismo de resistência aos beta-lactâmicos não decorre de beta-lactamases, mas sim de alteração na afinidade das PBPs (proteínas ligadoras de penicilina).

Por isso, aumentar a dose da amoxicilina (80 a 90 mg/kg/dia) vence a resistência pneumocócica, tornando o clavulanato desnecessário na primeira linha empírica da OMA simples.

Conduta

Conforme as diretrizes da Academia Americana de Pediatria (AAP 2013/reafirmada) e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP):

• –Primeira escolha: amoxicilina via oral, 80 a 90 mg/kg/dia, dividida a cada 12 horas (por 10 dias em < 2 anos ou casos graves; 5 a 7 dias em ≥ 2 anos com quadro leve/moderado).
• –Adicionar clavulanato (amoxicilina-clavulanato na proporção 14:1, mantendo amoxicilina a 90 mg/kg/dia) apenas se: falha terapêutica após 48-72h de amoxicilina pura, uso de beta-lactâmico nos últimos 30 dias ou conjuntivite purulenta concomitante.
• –O que NÃO fazer: prescrever amoxicilina-clavulanato rotineiramente de entrada para todo paciente com OMA não complicada, pois aumenta custos e induz diarreia por efeito adverso do ácido clavulânico sobre a motilidade intestinal.

Como isso cai nas provas

O tema OMA costuma cair cobrando indicações precisas de antibioticoterapia imediata versus observação vigilante, além da escolha antimicrobiana. Duas confusões clássicas:

• –OMA versus Otite Média com Efusão (secretora): a otite secretora cursa com líquido na orelha média sem sinais inflamatórios agudos (sem abaulamento hiperemiado importante, sem otalgia aguda/febre); não deve receber antibiótico.
• –OMA versus Faringite Estreptocócica: a OMA afeta predominantemente lactentes e pré-escolares (< 2 anos), enquanto a faringite por Streptococcus pyogenes ocorre classicamente em escolares (> 3 a 5 anos) e exige dose padrão de amoxicilina ou penicilina benzatina.