Maria, uma mulher de 38 anos, apresenta-se ao ambulatório queixando-se de sangramento uterino anormal. Ela relata que nos últimos meses suas menstruações tornaram-se mais intensas e duram cerca de 10 dias, acompanhadas de coágulos. Além disso Maria menciona dor pélvica constante e sensação de pressão abdominal, especialmente durante a relação sexual. Ao exame físico nota-se um aumento do volume abdominal e dor à palpação na região pélvica. Trouxe ultrassonografia transvaginal realizada em outro serviço, apresentando sinais de lesões hiperecogênicas e contornos irregulares em miométrio, com útero volumoso. A principal hipótese diagnóstica é
A menopausa é definida retrospectivamente por 12 meses de amenorreia decorrente do esgotamento folicular ovariano (geralmente em torno dos 50 anos), cursando com hipoestrogenismo e atrofia endometrial, o que contradiz o quadro de menorragia e aumento do volume uterino.
Cistos ovarianos acometem os anexos e podem causar dor pélvica ou irregularidade menstrual, mas não produzem lesões nodulares no miométrio nem determinam aumento estrutural do corpo uterino.
Os pólipos endometriais são projeções focais da mucosa endometrial dentro da cavidade uterina e causam sangramento, mas não explicam o acometimento primário da camada miometrial nem o útero de grande volume com queixa compressiva acentuada.
O quadro clínico de aumento do fluxo e duração menstrual (menorragia), dor pélvica/dispareunia associados a nódulos no miométrio e aumento global do volume uterino é a apresentação clássica da miomatose uterina.
O sangramento uterino anormal de causa ovulatória ou hormonal (não estrutural, grupo COEIN da FIGO) não cursa com lesões expansivas miometriais ou aumento do volume uterino à ultrassonografia.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doenças do Corpo Uterino e Endométrio › Miomatose Uterina
O que decide a resposta
"Menstruações tornaram-se mais intensas e duram cerca de 10 dias, acompanhadas de coágulos [...] dor pélvica constante e sensação de pressão abdominal [...] lesões [...] em miométrio, com útero volumoso." A combinação de sangramento uterino aumentado, sintomas compressivos e achado ultrassonográfico de nódulos miometriais com aumento do volume uterino fecha o diagnóstico de miomatose uterina.
Raciocínio clínico
Nossa paciente está na quarta década de vida e apresenta a tríade clássica do mioma de grandes dimensões ou localização mista: sangramento menstrual excessivo (menorragia), dor pélvica/dispareunia e sintomas de efeito de massa (aumento do volume abdominal e sensação de pressão).
O que mais poderia ser?
Pólipo endometrial cursa tipicamente com sangramento intermenstrual ou menorragia, mas não leva a útero volumoso com nódulos miometriais à ultrassonografia (o pólipo é uma lesão intracavitária/endometrial focal).
Cisto ovariano pode causar dor e aumento de volume pélvico, mas não explica lesões no miométrio nem aumento difuso do corpo uterino. Menopausa cursa com amenorreia de 12 meses e hipoestrogenismo, exatamente o oposto do sangramento com coágulos e útero aumentado. Distúrbio hormonal (sangramento disfuncional) é diagnóstico de exclusão e não cursa com lesão miometrial estrutural à imagem.
Por que acontece
Os miomas são neoplasias monoclonais benignas do músculo liso miometrial dependentes de estrogênio e progesterona. O sangramento decorre do aumento da superfície endometrial, hipervascularização tecidual e prejuízo na contratilidade miometrial hemostática; a dor e o aumento do volume decorrem do efeito expansivo e compressivo sobre as estruturas pélvicas adjacentes.
Conduta
A definição terapêutica baseia-se na gravidade dos sintomas, no desejo reprodutivo e na classificação FIGO dos miomas (PALM-COEIN):
Para controle sintomático em mulheres sintomáticas que desejam preservar o útero ou a fertilidade, a abordagem clínica de primeira linha para o sangramento inclui ácido tranexâmico, anti-inflamatórios não esteroides ou progestagênios (como o DIU de levonorgestrel, desde que não haja distorção importante da cavidade por mioma submucoso). Análogos de GnRH podem ser usados a curto prazo para redução do volume pré-operatório e melhora da anemia.
Para pacientes com falha clínica, útero muito volumoso ou prole definida com indicação cirúrgica, a miomectomia (para quem deseja fertilidade) ou a histerectomia (tratamento definitivo) são as opções cirúrgicas consagradas pela FEBRASGO e ACOG.
Como isso cai nas provas
A miomatose uterina costuma aparecer associando clínica de menorragia e sintomas compressivos com a interpretação de exames de imagem ou classificação anatômica. Principais confusões conceituais:
- –Pólipo endometrial: o discriminador é a localização (lesão ecogênica estritamente endometrial, sem aumento do volume global do miométrio).
- –Adenomiose: também dá menorragia e dismenorreia, mas o discriminador ultrassonográfico é o espessamento miometrial assimétrico com glândulas e estroma ectópicos, padrão heterogêneo difuso e ausência de nódulos bem circunscritos.
- –Sarcoma uterino: suspeita-se em pós-menopausa ou crescimento miometrial rápido e atípico, geralmente com necrose central e invasão miometrial.
Para memorizar
- –Sangramento uterino aumentado + sintomas de compressão pélvica + nódulos miometriais = miomatose uterina
- –Pólipo é lesão endometrial focal (PALM); mioma é lesão miometrial (PALM)
- –Tratamento depende de: gravidade dos sintomas, tamanho/localização dos nódulos e desejo gestacional futuro
- –Miomectomia para quem deseja preservar fertilidade; histerectomia como padrão definitivo
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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