Cláudia, uma mulher de 32 anos com histórico de hipertensão arterial controlada, apresenta-se na 24 semana de gestação para acompanhamento pré-natal. Ela relata que nos últimos dias teve aumento da pressão arterial medindo 160/100mmHg durante a consulta. Cláudia não apresenta sintomas como dor de cabeça ou edema, mas menciona episódios de tontura. Ao exame físico observa-se que o ganho de peso está dentro do esperado, mas a ausculta cardíaca apresenta um leve sopro. Exames laboratoriais mostram proteinúria leve. Sobre hipertensão arterial na gestação é correto afirmar que
A hipertensão arterial crônica é um dos fatores de risco mais consolidados para o desenvolvimento de pré-eclâmpsia sobreposta, ocorrendo em cerca de 20 a 25% dessas pacientes.
O critério temporal para diagnóstico de pré-eclâmpsia é a partir de 20 semanas de gestação (e não 34 semanas), e ela é caracterizada classicamente pela presença de proteinúria ou disfunção de órgãos-alvo.
Na síndrome HELLP ocorre elevação do DHL (desidrogenase lática ≥ 600 U/L) decorrente da hemólise microangiopática com destruição mecânica de hemácias, e não diminuição.
O critério clássico de hipertensão arterial crônica na gestação define a elevação pressórica diagnosticada antes de 20 semanas de idade gestacional e que persiste além do puerpério remoto (após 12 semanas do parto).
O vasoespasmo arteriolar generalizado e a hemoconcentração (decorrente do aumento da permeabilidade capilar e perda de líquido para o terceiro espaço) são pilares centrais da fisiopatologia da pré-eclâmpsia.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Síndromes Hipertensivas da Gestação › Hipertensão Crônica e Gestacional
O que decide a resposta
A questão cobra os conceitos cronológicos e diagnósticos das síndromes hipertensivas na gravidez. O marco temporal clássico define que a hipertensão arterial crônica é aquela identificada antes de 20 semanas de gestação e que não desaparece 12 semanas após o parto.
Raciocínio clínico
A classificação das síndromes hipertensivas da gestação se apoia em dois pilares: a idade gestacional de início (marco de corte em 20 semanas) e a presença ou ausência de proteinúria ou lesão de órgão-alvo.
A hipertensão arterial crônica (HAC) compreende a elevação pressórica (PA ≥ 140/90 mmHg) identificada antes da gestação ou diagnosticada antes da 20ª semana, persistindo além de 12 semanas de puerpério.
A hipertensão gestacional surge após a 20ª semana sem proteinúria e sem acometimento de órgãos-alvo, devendo regredir em até 12 semanas pós-parto. Caso se mantenha após esse período, é reclassificada como hipertensão crônica.
Já a pré-eclâmpsia é a hipertensão que surge após 20 semanas acompanhada de proteinúria significativa (≥ 300 mg/24h ou relação proteinúria/creatininúria ≥ 0,3) ou, na ausência desta, de sinais de disfunção de órgão-alvo materno ou restrição de crescimento fetal.
Por que acontece
O corte de 20 semanas reflete a conclusão da segunda onda de invasão trofoblástica das artérias espiraladas uterinas. Quadros hipertensivos decorrentes de má adaptação placentária (como a pré-eclâmpsia) só manifestam repercussão clínica sistêmica após a 20ª semana; níveis elevados antes dessa idade gestacional refletem doença vascular pré-existente da paciente.
Conduta
Segundo a diretriz da FEBRASGO (2023) e o ACOG:
Em gestantes com hipertensão crônica, o alvo terapêutico é manter a pressão arterial entre 110-135 / 70-85 mmHg. As drogas orais de primeira linha são alfametildopa (500 a 1.500 mg/dia divididos em 2 a 3 tomadas), nifedipino de liberação prolongada (30 a 60 mg/dia) e hidralazina.
É formalmente proibido prescrever inibidores da ECA (como enalapril) e bloqueadores do receptor de angiotensina (como losartana) durante a gestação pelo alto risco de disgenesia renal fetal e oligoidrâmnio grave.
Para prevenir pré-eclâmpsia sobreposta nessa população de alto risco, deve-se prescrever AAS em baixa dose (100 a 150 mg/dia à noite) iniciado entre 12 e 16 semanas até 36 semanas, associado a carbonato de cálcio (1,5 a 2,0 g/dia) se o consumo dietético for insuficiente.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente na forma de diagnóstico diferencial baseado em tempo de surgimento e exames laboratoriais:
- –Hipertensão gestacional vs. Pré-eclâmpsia: ambas surgem após 20 semanas, mas a hipertensão gestacional não tem proteinúria nem disfunção orgânica.
- –Síndrome HELLP: a pegadinha clássica troca o comportamento dos exames — na HELLP o DHL aumenta (≥ 600 U/L) por conta da hemólise microangiopática, nunca diminui.
- –Hipertensão crônica vs. Hipertensão gestacional transitória: o discriminador definitivo é o seguimento em 12 semanas pós-parto; se a PA continuar elevada, o diagnóstico retroativo é de hipertensão crônica.
Para memorizar
- –Hipertensão crônica: surge antes de 20 semanas e persiste além de 12 semanas pós-parto
- –Hipertensão gestacional: surge após 20 semanas, sem proteinúria/disfunção, normaliza em até 12 semanas pós-parto
- –Pré-eclâmpsia: PA ≥ 140/90 mmHg após 20 semanas + proteinúria ou disfunção orgânica
- –HELLP: Hemólise (DHL ≥ 600 U/L), Enzimas hepáticas elevadas (TGO/TGP ≥ 2× LSN) e Plaquetopenia (< 100.000/mm³)
- –Contraindicação absoluta na gestação: IECA e BRA
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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