Paula está na trigésima quinta semana de gestação, sendo internada com queixa de perda de líquido vaginal há 8 horas. Sem contrações ao exame físico. G1P0. BCF 142 e apresentação cefálica. Você tem como hipótese diagnóstica rotura prematura de membranas "ovulares". O procedimento inicial indicado para confirmar o diagnóstico é
O exame especular estéril é o primeiro procedimento indicado, permitindo visualizar a saída de líquido amniótico pelo colo uterino ou seu represamento no fundo de saco vaginal posterior.
O toque vaginal bidigital aumenta o risco de ascensão bacteriana da vagina para a cavidade uterina (corioamnionite) e deve ser evitado na suspeita de RPMO sem trabalho de parto ativo.
A ultrassonografia é um exame complementar cujo achado de oligodrâmnia é indireto e inespecífico (pode decorrer de insuficiência placentária ou malformações renais), não sendo a abordagem inicial.
O teste da cristalização do fluido vaginal em folha de samambaia é um exame complementar de segunda linha, reservado para quando a especuloscopia direta não for conclusiva.
A medida do pH vaginal com papel de nitrazina é um teste complementar com alta taxa de falso-positivos (presença de sangue, sêmen, sabão ou vaginose bacteriana), indicado apenas em casos duvidosos.
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Comentário
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O que decide a resposta
"Você tem como hipótese diagnóstica rotura prematura de membranas 'ovulares'. O procedimento inicial indicado para confirmar o diagnóstico é". A confirmação de RPMO começa obrigatoriamente pela visualização direta de líquido amniótico no fundo de saco vaginal ou exteriorizando-se pelo colo uterino ao exame especular estéril.
Raciocínio clínico
A história de perda de líquido em grande volume é altamente sugestiva, mas o primeiro passo diagnóstico, objetivo e de menor risco infeccioso, é o exame com espéculo estéril. Ao posicionar o espéculo, manobras como a de Valsalva ou a manobra de Tarnier (rechaço polo cefálico) evidenciam a saída de fluido claro pelo orifício externo do colo, confirmando o quadro na imensa maioria das vezes.
O que mais poderia ser? Perda involuntária de urina (incontinência de esforço) ou hidrorreia gravídica (liquefação fisiológica de muco cervical). O exame especular afasta ambos de imediato ao demonstrar o colo fechado e a ausência de líquido amniótico em fundo de saco.
O toque vaginal bidigital é contraindicado na suspeita de RPMO em paciente sem contrações, pois carreadores mecânicos ascendem bactérias e encurtam o período de latência. Testes adicionais (cristalização, nitrazina, ultrassom) são recursos secundários, reservados estritamente para quando a especuloscopia for duvidosa.
Por que acontece
As membranas coriônicas formam uma barreira mecânica e biológica estéril. Uma vez rompidas, o líquido amniótico drena por gravidade para o fundo de saco vaginal posterior e é exteriorizado pelo canal cervical, permitindo a confirmação visual direta à especuloscopia.
Conduta
Realizar exame especular estéril como abordagem inicial (FEBRASGO 2021 / ACOG 2020). Confirmada a RPMO em gestação de 35 semanas (prematuridade tardia, faixa de 34 a 36 semanas e 6 dias), a conduta padrão é a resolução da gestação (indução do parto), associada à profilaxia para Streptococcus agalactiae (GBS) intraparto se indicada ou de rastreio desconhecido.
NÃO realizar toque vaginal bidigital de rotina na paciente sem dinâmica uterina estabelecida, pelo risco documentado de infecção bacteriana ascendente e endometrite puerperal. Corticoterapia e tocolise não são indicadas após 34 semanas completas.
Como isso cai nas provas
O diagnóstico inicial de RPMO cai habitualmente como passo de conduta ou em diferenciação direta com infecções intrauterinas:
- –RPMO isolada versus Corioamnionite: o discriminador é a presença de febre materna (≥ 37,8°C a 38,0°C), taquicardia materna/fetal, dor à palpação uterina ou saída de líquido purulento/fétido, que exigem antibioticoterapia de amplo espectro imediata e resolução do parto independente da idade gestacional.
- –Especuloscopia versus Toque vaginal: o toque vaginal não confirma RPMO e aumenta o risco infeccioso; a confirmação é sempre especular.
Para memorizar
- –Suspeita de RPMO = primeiro passo é exame especular estéril
- –Toque vaginal bidigital é contraindicado antes de descartar RPMO fora de trabalho de parto
- –Visualização de líquido no fundo de saco ou saindo pelo colo (Valsalva/Tarnier) fecha diagnóstico
- –Testes complementares (nitrazina, cristalização, USG) ficam restritos aos casos duvidosos
- –Gestação ≥ 34 semanas com RPMO = conduta ativa de interrupção
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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