O que decide a resposta

O que decide a questão é o conhecimento dos critérios de indicação/contraindicação do metotrexato e os limites da ultrassonografia na gestação inicial.

A afirmativa III é verdadeira porque massa anexial > 3,5 a 4 cm (e com certeza > 5 cm) contraindica o tratamento clínico medicamentoso. A afirmativa IV é verdadeira pois o metotrexato, mesmo em dose única (50 mg/m² IM), pode desencadear toxicidade sistêmica como mielossupressão (leucopenia) e pneumonite. Por outro lado, a afirmativa I erra ao ignorar a zona discriminatória do beta-hCG (que é de 1.500 a 2.000 mUI/mL para TVUS) e a afirmativa II erra ao citar a ordenha tubária como padrão-ouro, procedimento proscrito pelo alto risco de sangramento e persistência trofoblástica.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem fatores de risco (investigação de endometriose e cirurgia prévia/aderências), atraso menstrual, dor pélvica e sangramento: clássico para investigação de gestação ectópica.

Analisando as afirmativas:

• –Item I (Incorreto): Um beta-hCG de 25 mUI/mL indica apenas gravidez inicial. O saco gestacional intrauterino só se torna visível na USG transvaginal quando o beta-hCG atinge a zona discriminatória (≥ 1.500 a 2.000 mUI/mL). Abaixo disso, o endométrio espessado sem saco gestacional pode ser simplesmente uma gestação tópica muito inicial ou gestação de localização indeterminada.
• –Item II (Incorreto): A ordenha tubária (milking) caiu em desuso pelo elevado risco de hemorragia e persistência de tecido trofoblástico. O tratamento conservador padrão-ouro quando há indicação cirúrgica e desejo reprodutivo é a salpingostomia linear.
• –Item III (Correto): Critérios clássicos para metotrexato exigem massa anexial íntegra ≤ 3,5 a 4,0 cm, ausência de BCF e beta-hCG preferencialmente < 5.000 mUI/mL. Uma massa > 5 cm é contraindicação formal.
• –Item IV (Correto): O metotrexato é um antimetabólito antagonista do folato. Efeitos adversos como leucopenia, gastrite/mucosite, elevação de transaminases, pneumonite e alopecia podem ocorrer mesmo na terapia com dose única.

Portanto, apenas as afirmativas III e IV estão corretas.

Por que acontece

O metotrexato inibe a enzima di-hidrofolato redutase, bloqueando a síntese de DNA e a proliferação do trofoblasto em rápida divisão. No entanto, por inibir a síntese de folato em tecidos de rápida renovação do hospedeiro, ele também atinge medula óssea (leucopenia), folículos pilosos (alopecia) e epitélio mucoso/pulmonar (pneumonite intersticial).

Conduta

Segundo a FEBRASGO e o ACOG, o tratamento medicamentoso com metotrexato (50 mg/m² IM dose única ou protocolo em doses múltiplas) é indicado na ectópica íntegra com:

• –Estabilidade hemodinâmica
• –Massa anexial < 3,5 cm (sem BCF visível)
• –Beta-hCG inicial < 5.000 mUI/mL
• –Ausência de contraindicações clínicas (disfunção hepática, renal ou hematológica grave)

O que NÃO fazer: nunca realizar tratamento conservador (salpingostomia ou ordenha) em trompa rota com instabilidade hemodinâmica (a conduta mandatória é salpingectomia de urgência) e nunca indicar metotrexato na presença de atividade cardíaca embrionária ou saco gestacional volumoso.

Como isso cai nas provas

O tema gravidez ectópica costuma cobrar a tomada de decisão entre conduta expectante, clínica (metotrexato) e cirúrgica (laparoscopia vs. laparotomia). As principais confusões ocorrem com:

• –Abortamento incompleto: o discriminador é a cavidade uterina com restos ovulares e colo entreaberto, enquanto na ectópica o colo é fechado e o endométrio tem reação decidual sem restos.
• –Doença Trofoblástica Gestacional (mola): o discriminador ultrassonográfico é a cavidade preenchida por material heterogêneo em "flocos de neve" ou "tempestade de neve", associada a beta-hCG tipicamente > 100.000 mUI/mL.