O que decide a resposta

"Descarga papilar sanguinolenta espontânea em mama direita" e "derrame papilar sanguinolento uniductal". A presença de derrame papilar espontâneo, unilateral, uniductal e sanguinolento define descarga papilar patológica (suspeita).

Essa condição exige investigação diagnóstica inicial por imagem (mamografia e ultrassonografia, com ressonância magnética se necessário) seguida, obrigatoriamente, de ressecção cirúrgica do ducto acometido (microdochectomia), independentemente de os exames de imagem virem normais.

Raciocínio clínico

Diante de uma queixa de descarga papilar, o primeiro passo é diferenciar a descarga fisiológica da patológica:

• –Fisiológica: bilateral, multiductal, à expressão/provocada, de aspecto leitoso, esverdeado ou amarelado.
• –Patológica: espontânea, unilateral, uniductal, de aspecto sanguinolento, serossanguinolento ou seroso puro ("água de rocha").

Nossa paciente tem 45 anos e preenche todos os critérios de descarga patológica. As duas principais causas etiológicas são o papiloma intraductal (lesão benigna mais frequente, responsável por 50% a 70% dos casos) e o carcinoma de mama (carcinoma ductal in situ ou invasor, presente em 10% a 15% dos casos).

Por haver risco real de neoplasia maligna, mesmo na ausência de nódulo palpável:

1. Iniciamos com mamografia bilateral e ultrassonografia mamária para mapear lesões, microcalcificações ou ectasias focais.

2. A ressonância magnética pode ser agregada se os exames convencionais forem negativos ou inconclusivos e houver necessidade de delimitar a extensão intraductal.

3. A conduta cirúrgica com exérese do ducto terminal (microdochectomia) é mandatória tanto para alívio do sintoma quanto para estudo anatomopatológico definitivo.

Por que acontece

O papiloma intraductal é uma proliferação exofítica benigna do epitélio sobre um eixo conjuntivovascular delicado dentro do ducto. Pequenos traumas, torções ou fricções nesse pedículo vascular provocam microrrupturas capilares e sangramento intraluminal, que se exterioriza pelo orifício papilar correspondente àquele ducto específico.

Conduta

Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) e da FEBRASGO:

• –Investigação por imagem: mamografia bilateral (especialmente em mulheres ≥ 40 anos) combinada à ultrassonografia mamária com foco retroareolar. A ressonância magnética entra como método de alta sensibilidade para localizar o ducto acometido quando os métodos convencionais forem normais.
• –Tratamento definitivo: microdochectomia (ressecção seletiva do ducto acometido guiada pela identificação do ponto de gatilho ou canulação com fio-guia) ou ressecção do bloco ductal retroareolar (cirurgia de Urban).
• –O que NÃO fazer: nunca manter apenas conduta expectante/acompanhamento semestral diante de imagem negativa em descarga patológica, pois carcinomas intraductais pequenos podem não ser visíveis aos métodos de imagem. A citologia da descarga também não deve ser usada para afastar malignidade, devido à sua baixa sensibilidade.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na diferenciação entre descarga fisiológica versus suspeita e na escolha da sequência propedêutica.

• –Ectasia ductal: causa descarga multiductal, bilateral ou unilateral, espessa e de coloração esverdeada/acastanhada, típica de perimenopausa/menopausa; o discriminador para o papiloma é ser multiductal e não hemática, com conduta conservadora.
• –Galactorreia: descarga leitosa, bilateral e multiductal associada a hiperprolactinemia (medicamentosa ou adenoma hipofisário); o discriminador é o aspecto leitoso bilateral, sem indicação de cirurgia mamária.