O que decide a resposta

A questão é conceitual e avalia a epidemiologia e fisiopatologia das infecções urinárias no ciclo gravídico-puerperal. A afirmação correta pontua que "as infecções do trato urinário representam a forma mais frequente de infecção bacteriana no ciclo gravídico-puerperal" e que a estase urinária favorece a proliferação bacteriana e a formação de cálculos.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta disúria, polaciúria e ardência miccional sem febre ou dor lombar, com Giordano negativo: trata-se do quadro clássico de cistite aguda na gestação.

O diagnóstico diferencial imediato é a pielonefrite aguda, que é descartada pela ausência de febre, taquicardia, toxemia e dor à punho-percussão lombar (Giordano negativo). Diferencia-se também da bacteriúria assintomática, que por definição não apresenta queixas urinárias.

As pegadinhas anatômicas e conceituais do tema eliminam as outras alternativas: a dilatação ureteral é mais acentuada à direita (não à esquerda), a cistite não causa febre/dor lombar, toda gestante sintomática exige urocultura pré-tratamento e a urocultura de controle de cura pós-tratamento é mandatória.

Por que acontece

A progesterona promove hipotonia da musculatura lisa dos ureteres e da bexiga, enquanto o útero gravídico volumoso sofre dextrorrotação e comprime o ureter direito contra os vasos ilíacos.

Essa combinação gera estase urinária e refluxo vesicoureteral, ambiente perfeito para a ascensão e colonização bacteriana, além de precipitação de cristais.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO e Ministério da Saúde, a conduta na cistite gestacional é:

• –Coletar urocultura com antibiograma imediatamente antes de iniciar o antibiótico.
• –Iniciar antibioticoterapia empírica oral: nitrofurantoína 100 mg a cada 6 horas por 7 dias, ou fosfomicina trometamol 3 g em dose única, ou cefalexina 500 mg a cada 6 horas por 7 dias.
• –Realizar urocultura de controle (teste de cura) entre 7 a 14 dias após o término do tratamento.

O que NÃO fazer: nunca usar quinolonas (risco de artropatias fetais) e evitar sulfametoxazol-trimetoprima no 1º trimestre (antagonismo do ácido fólico/teratogênese) e no 3º trimestre (risco de kernicterus). Também não se deve tratar sem colher urocultura prévia.

Como isso cai nas provas

Infecção urinária na gestação costuma ser cobrada em três cenários com discriminadores bem objetivos:

• –Cistite versus Pielonefrite: o discriminador é a febre e o sinal de Giordano (ausentes na cistite, presentes na pielonefrite, que exige internação e antibioticoterapia venosa).
• –Rastreio de Bacteriúria Assintomática: o discriminador de positividade é o crescimento de ≥ 10⁵ UFC/mL de um único patógeno em mulher assintomática, exigindo tratamento idêntico ao da cistite para prevenir pielonefrite e prematuridade.
• –Urocultura de controle: o discriminador em relação à não gestante é que na gravidez o controle de cura pós-tratamento é sempre obrigatório.