O que decide a resposta

A análise criteriosa de cada item define o gabarito. Na afirmativa I, o erro sutil é afirmar que "há constrição das artérias espiraladas", quando na atonia ocorre justamente a ausência de constrição das artérias espiraladas (falha das ligaduras vivas de Pinard). Na afirmativa II, o erro conceitual está em afirmar que "a maioria das mulheres apresenta fatores de risco", pois cerca de dois terços dos casos de HPP ocorrem em pacientes sem nenhum fator de risco prévio.

As afirmativas III e IV descrevem com precisão o bundle de atendimento da hemorragia pós-parto e a utilidade do índice de choque (FC/PAS ≥ 0,9).

Raciocínio clínico

A hemorragia pós-parto (HPP) por atonia uterina é a principal causa de mortalidade materna no mundo. Diante de útero hipotônico/amolecido acima da cicatriz umbilical e sangramento vaginal volumoso no pós-parto imediato, a primeira hipótese diagnóstica é atonia uterina (regra dos 4 Ts: Tônus responde por 70-80% dos casos).

O diagnóstico diferencial deve sempre passar pela mnemônica dos 4 Ts:

• –Tônus (atonia): útero amolecido e aumentado (quadro da nossa paciente).
• –Trauma (laceração de trajeto, rotura uterina ou inversão): útero contraído, mas com sangramento ativo e contínuo.
• –Tecido (restos placentários/acretismo): útero subinvoluído com coágulos e saída de fragmentos.
• –Trombina (coagulopatias): ausência de coágulos na hemorragia, história de distúrbio hematológico ou plaquetopenia grave.

Por que acontece

A hemostasia imediata pós-dequitação depende da contração mecânica das fibras miometriais entrecruzadas, que estrangulam os vasos uteroplacentários (mecanismo conhecido como ligaduras vivas de Pinard). Quando o miométrio não se contrai (atonia), as artérias espiraladas permanecem abertas e com alto débito sanguíneo diretamente na cavidade uterina, levando rapidamente ao choque hemorrágico.

Conduta

Conforme as recomendações da FEBRASGO (2024) e da OPAS/OMS, a abordagem deve ser simultânea e estruturada em bundle na "hora de ouro":

• –Chamar ajuda e acionar equipe multidisciplinar.
• –Massagem uterina bimanual imediata (manobra de Hamilton) + compressão aórtica externa se necessário.
• –Acessos venosos calibrosos (dois jelcos 14 ou 16G), coleta de exames (hemograma, coagulograma, tipagem e fibrinogênio) e ressuscitação volêmica balanceada com cristaloides aquecidos.
• –Uterotônicos imediatos: Ocitocina 5 UI em bolus EV lento + infusão contínua (20 a 40 UI em 500 mL de soro a 125 mL/h). Segunda linha: Metilergonovina 0,2 mg IM (se não houver hipertensão) e Misoprostol 800 µg via retal ou sublingual.
• –Ácido tranexâmico: 1 g EV diluído em 100 mL de SF a correr em 10 minutos, administrado idealmente nas primeiras 3 horas do parto (repetir 1 g após 30 minutos se o sangramento persistir).
• –Monitorização contínua com Índice de Choque (FC/PAS) para guiar a transfusão precoce e protocolo de transfusão maciça.

Como isso cai nas provas

• –Atonia uterina vs. Laceração de trajeto: o discriminador clássico no exame físico é o tônus do fundo uterino. Útero amolecido/alto = atonia; útero duro/contraído com sangramento ativo = laceração do trajeto de parto.
• –Índice de Choque (IC = FC / PAS): valor de referência normal entre 0,7 e 0,9. Valor ≥ 0,9 indica instabilidade hemodinâmica e necessidade de intervenção imediata, sendo mais precoce que a queda isolada da PA sistólica (que só cai após perda volêmica > 30%).
• –Tratamento farmacológico e contraindicações: Metilergonovina é estritamente contraindicada em pacientes hipertensas ou com pré-eclâmpsia.